Генеральное тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования Волгоградской области от 13 марта 2009 г.

Генеральное тарифное соглашение в системе обязательного медицинского страхования Волгоградской области (далее - Генеральное тарифное соглашение) разработано в целях обеспечения развития и устойчивого функционирования системы обязательного медицинского страхования Волгоградской области в соответствии с:

- Бюджетным кодексом Российской Федерации от 31 июля 1998 г. N 145-ФЗ (с изменениями от 31 декабря 1999 г., 5 августа, 27 декабря 2000 г., 8 августа, 30 декабря 2001 г., 29 мая, 10, 24 июля, 24 декабря 2002 г., 7 июля, 11 ноября, 8, 23 декабря 2003 г., 20 августа, 23, 28, 29 декабря 2004 г., 9 мая, 1 июля, 12 октября, 19, 22, 26, 27 декабря 2005 г., 3 января, 2 февраля, 16 октября, 3 ноября, 4, 19, 30 декабря 2006 г., 20, 26 апреля 2007 года),

- Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1 (с изменениями от 2 марта 1998 г., 20 декабря 1999 г., 2 декабря 2000 г., 10 января, 27 февраля, 30 июня 2003 г., 29 июня, 22 августа, 1, 29 декабря 2004 г., 7 марта, 21, 31 декабря 2005 г., 2 февраля, 29 декабря 2006 г.),

- Законом Российской Федерации от 28 июня 1991 г. N 1499-I "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (с изменениями от 2 апреля, 24 декабря 1993 г., 1 июля 1994 г., 29 мая 2002 г., 23 декабря 2003 г., 27 июля, 29 декабря 2006 г.),

- Федеральным законом от 15 августа 1996 г. N 115-ФЗ "О бюджетной классификации Российской Федерации" (с изменениями от 2, 26 марта 1998 г., 5 августа 2000 г., 8 августа 2001 г., 7 мая 2002 г., 6 мая 2003 г., 26 мая, 29 июня, 23 декабря 2004 г., 22 декабря 2005 г., 18 декабря 2006 г.),

- постановлением Правительства Российской Федерации о программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на текущий год,

ГАРАНТ:

См. постановление Правительства РФ от 5 декабря 2008 г. N 913 "О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2009 год"

- законом Волгоградской области от 31 декабря 2008 года N 1837-ОД "Об охране здоровья граждан в Волгоградской области",

- законом Волгоградской области о бюджете Территориального фонда обязательного медицинского страхования Волгоградской области на текущий год,

ГАРАНТ:

См. Закон Волгоградской области от 10 декабря 2008 г. N 1813-ОД "О бюджете территориального фонда обязательного медицинского страхования Волгоградской области на 2009 год и на плановый период 2010 и 2011 годов"

- законом Волгоградской области о территориальной программе государственных гарантий оказания населению Волгоградской области бесплатной медицинской помощи на текущий год,

ГАРАНТ:

См. Закон Волгоградской области от 30 декабря 2008 г. N 1835-ОД "О Территориальной программе государственных гарантий оказания населению Волгоградской области бесплатной медицинской помощи на 2009 год"

- действующими правилами обязательного медицинского страхования населения Волгоградской области,

ГАРАНТ:

См. Правила обязательного медицинского страхования населения Волгоградской области, утвержденные постановлением Администрации Волгоградской области от 16 марта 2009 г. N 36-п

- действующим положением о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Волгоградской области,

ГАРАНТ:

См. Положение о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Волгоградской области, утвержденное постановлением Главы Администрации Волгоградской области от 6 октября 2008 г. N 1342

- Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 9 декабря 1999 г. N 105 "Об обеспечении рационального использования средств системы обязательного медицинского страхования" (с изменениями от 25 июля 2005 г.),

- Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 23 августа 2000 г. N 70 "О порядке финансовых расчетов между территориальными фондами обязательного медицинского страхования за медицинскую помощь в объеме базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, оказанную гражданам Российской Федерации за пределами территории страхования" (с изменениями от 20 ноября 2000 г.),

- Письмами и разъяснениями Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и Федерального фонда обязательного медицинского страхования по формированию и экономическому обоснованию территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи,

- "Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан", утвержденным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 05.04.2001 г. N 1518/21-1 и зарегистрированным в Министерстве юстиции Российской Федерации от 20.06.2001 г. N 2756,

- "Методическими рекомендациями по выбору способа и организации оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования граждан в Российской Федерации", утвержденными Федеральным фондом обязательного медицинского страхования от 18 октября 1993 г.,

- "Рекомендациями по расчету тарифов на медицинские и иные услуги в системе обязательного медицинского страхования граждан", утвержденными приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 14 апреля 1994 г. N 16,

- "Инструкцией по расчету стоимости медицинских услуг (временной)", утвержденной Министром здравоохранения Российской Федерации и Российской академией медицинских наук 10 ноября 1999 г. NN 01-23/4-10 и 01-02/41),

- "Порядком финансового взаимодействия, расходования средств и оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования Волгоградской области", утверждаемым Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Волгоградской области по согласованию с Комитетом по здравоохранению Администрации Волгоградской области и Главным финансово-казначейским управлением Волгоградской области.

ГАРАНТ:

См. Порядок финансового взаимодействия, расходования средств и оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования Волгоградской области, утвержденный Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Волгоградской области 12 января 2009 г.

1. Общие положения

Предметом Генерального тарифного соглашения является тарифное регулирование оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) Волгоградской области.

Тарифное регулирование медицинской помощи в системе ОМС Волгоградской области базируется на:

- методике расчета тарифов на медицинские услуги;

- нормах нагрузки врачебного персонала в амбулаторно-поликлинических и стационарных организациях и учреждениях;

- нормативах среднегодовой занятости койки в стационаре круглосуточного пребывания и в дневных стационарах всех типов;

- порядке распределения медицинских организаций и учреждений, включенных в Перечень медицинских организаций и учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования Волгоградской области, по уровням оплаты медицинских услуг и отнесения к оплате по индивидуальным тарифам;

ГАРАНТ:

См. Перечень медицинских организаций и учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования Волгоградской области, утвержденный Законом Волгоградской области от 30 декабря 2008 г. N 1835-ОД "О Территориальной программе государственных гарантий оказания населению Волгоградской области бесплатной медицинской помощи на 2009 год"

- нормативах средней длительности пребывания больного в стационаре круглосуточного пребывания по профилям коек.

2. Тарифы на медицинские услуги и область их применения

2.1. Тарифы на медицинские услуги в системе ОМС (далее - тарифы на медицинские услуги) являются денежными суммами, определяющими уровень возмещения и статьи расходов медицинских организаций и учреждений по выполнению Территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - Территориальная программа ОМС), как составной части Территориальной программы государственных гарантий оказания населению Волгоградской области бесплатной медицинской помощи.

2.2. Расчет тарифов на медицинские услуги производится в соответствии с "Методикой расчета тарифов на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования", являющейся Приложением 1 к настоящему Генеральному тарифному соглашению, а также с учетом "Норм нагрузки врачебного персонала в амбулаторно-поликлинических и стационарных медицинских учреждениях", и "Нормативов среднегодовой занятости коек (среднее число дней работы койки в году) в стационарах круглосуточного пребывания и в дневных стационарах всех типов", являющихся соответственно Приложениями 2 и 3 к настоящему Генеральному тарифному соглашению.

2.3. В системе ОМС Волгоградской области в соответствии с "Положением о порядке и способах оплаты медицинской помощи (услуг) в системе обязательного медицинского страхования Волгоградской области" используются следующие виды тарифов на медицинские услуги:

- укрупненные групповые тарифы,

- индивидуальные тарифы,

- тарифы для взаиморасчетов.

ГАРАНТ:

См. Положение о порядке и способах оплаты медицинской помощи (услуг) в системе обязательного медицинского страхования Волгоградской области от 13 марта 2009 г.

Все тарифы подразделяются на взрослые и детские, детские тарифы применяются при оказании медицинской помощи детям до 17 лет включительно, взрослые тарифы - с 18 лет и старше.

2.4. Распределение медицинских организаций и учреждений по уровням оплаты производится в соответствии с "Порядком распределения медицинских организаций и учреждений, включенных в Перечень медицинских организаций и учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования Волгоградской области, по уровням оплаты медицинских услуг и отнесения к оплате по индивидуальным тарифам", являющимся Приложением 4 к настоящему Генеральному тарифному соглашению.

2.5. Медицинские организации и учреждения, работающие в системе ОМС и оказывающие круглосуточную стационарную помощь, распределяются на три уровня оплаты.

Амбулаторно-поликлинические (в том числе стоматологические) медицинские организации и учреждения, а также медицинские организации и учреждения, работающие по индивидуальным тарифам, по уровням оплаты не распределяются.

2.6. За единицу оплаты медицинской помощи, предоставляемой в условиях круглосуточных стационаров больничными учреждениями и другими медицинскими организациями или их соответствующими структурными подразделениями, принят койко-день.

Тарифы на койко-дни дифференцируются по профилям коек, отдельно для взрослых и детей, а также по уровням оплаты.

Тарифы на профильные койко-дни включают расходы, возмещаемые за счет средств ОМС, в объеме, обеспечивающем лечебно-диагностический процесс в соответствии с утвержденными стандартами оказания медицинской помощи при лечении основного заболевания и сопутствующего, влияющего на течение основного и/или требующего постоянной поддерживающей терапии (расходы профильного отделения, приемного отделения, консультации специалистов, в том числе и из других медицинских учреждений, оперативные пособия, в том числе выполненные малоинвазивными и эндоскопическими методами, все виды анестезии, включая наркоз, реанимацию и интенсивную терапию, лабораторные, рентгенологические исследования, другие лечебно-диагностические исследования, физиотерапевтическое лечение и лечебный массаж, лечебную физкультуру, услуги логопедов и т.д.).

2.7. За единицу оплаты медицинской помощи, предоставляемой в условиях дневных стационаров при стационарном медицинском учреждении, принят пациенто-день.

Тарифы на медицинскую помощь в дневных стационарах при стационарном медицинском учреждении дифференцируются по профилям пациенто-дней, отдельно для взрослых и детей, а также по уровням оплаты.

Тарифы на профильные пациенто-дни включают расходы, возмещаемые за счет средств ОМС, в объеме, обеспечивающем лечебно-диагностический процесс в соответствии с утвержденными стандартами оказания медицинской помощи при лечении основного заболевания и сопутствующего, влияющего на течение основного и/или требующего постоянной поддерживающей терапии (расходы профильного дневного стационара, консультации специалистов, оперативные пособия, в том числе выполненные малоинвазивными и эндоскопическими методами, все виды анестезии, включая наркоз, лабораторные, рентгенологические исследования, другие лечебно-диагностические исследования, физиотерапевтическое лечение и лечебный массаж, лечебную физкультуру, услуги логопедов и т.д.).

2.8. За единицу оплаты медицинской помощи, предоставляемой в условиях дневных стационаров при амбулаторно-поликлиническом медицинском учреждении и стационаров на дому, принят пациенто-день.

Тарифы пациенто-дней в дневных стационарах при амбулаторно-поликлиническом учреждении дифференцируются по профилям пациенто-дней, отдельно для взрослых и детей и устанавливаются одинаковыми для всех медицинских учреждений.

Тарифы на профильные пациенто-дни включают расходы, возмещаемые за счет средств ОМС, в объеме, обеспечивающем лечебно-диагностический процесс в соответствии с утвержденными стандартами оказания медицинской помощи при лечении основного заболевания и сопутствующего, влияющего на течение основного и/или требующего постоянной поддерживающей терапии (расходы профильного дневного стационара, консультации специалистов, оперативные пособия, в том числе выполненные малоинвазивными и эндоскопическими методами, все виды анестезии, включая наркоз, лабораторные, рентгенологические исследования, другие лечебно-диагностические исследования, физиотерапевтическое лечение и лечебный массаж, лечебную физкультуру, услуги логопедов и т.д.).

Тариф пациенто-дня в стационаре на дому устанавливается одинаковым для всех медицинских учреждений, отдельно для взрослых и детей. Тариф включает расходы, возмещаемые за счет средств ОМС, в объеме, обеспечивающем лечебно-диагностический процесс в соответствии с утвержденными стандартами оказания медицинской помощи при лечении основного заболевания и сопутствующего, влияющего на течение основного и/или требующего постоянной поддерживающей терапии (расходы врача-терапевта, педиатра, врача общей практики, участковой медицинской сестры, а также затраты на лечебные манипуляции и процедуры по показаниям, медикаментозную терапию, в том числе с использованием парентеральных путей введения, и обеспечение изделиями медицинского назначения).

2.9. За единицу оплаты медицинской помощи, в том числе неотложной, предоставляемой в амбулаторных условиях амбулаторно-поликлиническими учреждениями и другими медицинскими организациями или их соответствующими структурными подразделениями, принят врачебный прием.

Тарифы на врачебные приемы дифференцируются по врачебным специальностям (профилям врачебных приемов), отдельно для взрослых и детей, и являются едиными для всех медицинских организаций и учреждений.

Тарифы на профильные приемы (при отсутствии в штатном расписании учреждения врача-физиотерапевта и врача по лечебной физкультуре) включают расходы, возмещаемые за счет средств ОМС, в объеме, обеспечивающем лечебно-диагностический процесс в соответствии с утвержденными стандартами оказания медицинской помощи при лечении основного заболевания (расходы соответствующего кабинета, оперативные пособия, в том числе выполненные малоинвазивными и эндоскопическими методами, все виды анестезии, включая наркоз, лабораторные, рентгенологические исследования, другие лечебно-диагностические исследования, физиотерапевтическое лечение и лечебный массаж, лечебную физкультуру, услуги логопедов и т.д.).

Тариф на прием врача-физиотерапевта включает наряду с расходами кабинета также и расходы на проведение физиотерапевтических процедур и массажа.

Тариф на прием врача по лечебной физкультуре включает наряду с расходами кабинета также и расходы на проведение занятий лечебной физкультурой.

2.10. За единицу оплаты стоматологической помощи принята отдельная услуга.

Тарифы на стоматологическую помощь дифференцируются по видам услуг, рассчитанных на основе условных единиц трудоемкости, отдельно для взрослых и детей, и являются едиными для всех медицинских организаций и учреждений.

Тарифы на стоматологические услуги включают расходы, возмещаемые за счет средств ОМС, в объеме, обеспечивающем лечебно-диагностический процесс в соответствии с утвержденными стандартами оказания медицинской помощи при лечении основного заболевания (расходы соответствующего кабинета, оперативные пособия, все виды анестезии, включая наркоз, рентгенологические исследования, другие лечебно-диагностические исследования, физиотерапевтическое лечение и лечебный массаж, и т.д.).

2.11. Тарифы медицинских организаций и учреждений, работающих по индивидуальным тарифам, и тарифы для взаиморасчетов дифференцируются по видам медицинских услуг, отдельно для взрослых и детей.

2.12. Тарифы на медицинские услуги, действующие на территории Волгоградской области, утверждаются в виде "Перечня тарифов на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования Волгоградской области" (далее - Перечень тарифов) соглашением между Комитетом по здравоохранению Администрации Волгоградской области, Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Волгоградской области, Волгоградским региональным отделением общероссийской общественной организации "Российская медицинская ассоциация" и страховыми медицинскими организациями.

2.13. Тарифы для взаиморасчетов, действующие на территории Волгоградской области, утверждаются в виде "Перечня тарифов для взаиморасчетов между медицинскими учреждениями в системе обязательного медицинского страхования Волгоградской области" соглашением между Комитетом по здравоохранению Администрации Волгоградской области, Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Волгоградской области, Волгоградским региональным отделением общероссийской общественной организации "Российская медицинская ассоциация" и страховыми медицинскими организациями.

2.14. Для анализа качества оказания медицинскими организациями и учреждениями стационарной помощи в рамках Территориальной программы ОМС используются "Нормативы средней длительности пребывания больного (в днях) в стационарах круглосуточного пребывания по профилям коек", являющиеся Приложением 5 к настоящему Генеральному тарифному соглашению.

3. Структура тарифов на медицинские услуги

3.1. Состав и структура тарифов в системе ОМС Волгоградской области определяются постановлением Правительства Российской Федерации о программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на текущий год и Территориальной программой государственных гарантий оказания населению Волгоградской области бесплатной медицинской помощи, утверждаемой ежегодно Волгоградской областной Думой.

3.2. В структуру тарифов на медицинскую помощь, оказываемую в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, включены расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, приобретение медикаментов и перевязочных средств, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, стекла, химпосуды и прочих материальных запасов, расходы по оплате стоимости лабораторных и инструментальных исследований, производимых в других учреждениях (при отсутствии своей лаборатории и диагностического оборудования), а также расходы по оплате организации питания предприятиями общественного питания (при отсутствии своего пищеблока).

3.3. Тарифы на медицинские услуги в системе ОМС включают затраты на медикаменты и расходные материалы:

в структуре профильных койко-дней - лекарственные препараты и изделия медицинского назначения в соответствии со стандартами фармакотерапии, действующими нормативными документами и перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, изделий медицинского назначения и расходных материалов, применяемых при оказании медицинской помощи в рамках Территориальной программы государственных гарантий оказания населению Волгоградской области бесплатной медицинской помощи;

в структуре профильных пациенто-дней - лекарственные препараты и изделия медицинского назначения в соответствии со стандартами фармакотерапии, действующими нормативными документами и перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, изделий медицинского назначения и расходных материалов, применяемых при оказании медицинской помощи в рамках Территориальной программы государственных гарантий оказания населению Волгоградской области бесплатной медицинской помощи;

в структуре профильных врачебных приемов - лекарственное обеспечение пациентов только при оказании неотложной помощи, лекарственные препараты и изделия медицинского назначения, расходные материалы, необходимые для обеспечения деятельности лечебно-диагностических кабинетов;

в структуре стоматологических услуг - лекарственное обеспечение пациентов только при оказании неотложной помощи, лекарственные препараты и изделия медицинского назначения, пломбировочные и другие расходные материалы, необходимые для обеспечения деятельности стоматологических кабинетов.

3.4. Затраты на питание включены только в тарифы койко-дней круглосуточного стационара.

3.5. При расходовании средств системы ОМС медицинские организации и учреждения обязаны соблюдать удельный вес затрат на медикаменты, перевязочные средства медицинский инструментарий, химреактивы и другие расходные материалы (в процентах), а также на питание (по стоимости, исходя из натуральных норм) в структуре расходов, не ниже утвержденной соответствующим приложением к Программе, по видам медицинской помощи. При обязательном соблюдении этого условия руководители медицинских организаций и учреждений вправе самостоятельно (приказом по медицинской организации или учреждению) устанавливать доли расходов по другим статьям, возмещаемым из средств ОМС, в пределах утвержденных лимитов финансирования, рассчитанных на основании планов-заказов на соответствующий год.

3.6. Уровень возмещения по статьям расходов (величина тарифа) медицинских организаций и учреждений при выполнении Территориальной программы ОМС определяется объемом средств, предназначенных законом о бюджете Территориального фонда обязательного медицинского страхования Волгоградской области на оплату медицинской помощи по Территориальной программе ОМС.

При дефиците финансового обеспечения Территориальной программы ОМС по сравнению с потребностью, возмещение расходов медицинских организаций и учреждений производится не в полном объеме, что фиксируется в соответствующих приложениях к Территориальной программе государственных гарантий оказания населению Волгоградской области бесплатной медицинской помощи.

4. Порядок изменения тарифов на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования Волгоградской области

4.1. Все изменения, вносимые в тарифы на медицинские услуги в системе ОМС Волгоградской области, подлежат рассмотрению на заседании Согласительной комиссии.

4.2. В компетенцию Согласительной комиссии входит принятие решений о:

- введении новых медицинских услуг и тарифов на них;

- индексации тарифов на медицинские услуги;

- исключении отдельных медицинских услуг и тарифов на них из Перечня тарифов;

- изменении тарифов на отдельные медицинские услуги (группу услуг).

4.3. Согласительная комиссия рассматривает предложения по введению новых медицинских услуг и тарифов на них на основании документов, представленных заинтересованной стороной, которые должны содержать следующую информацию:

- название медицинской услуги,

- описание методики (технологии) ее выполнения,

- область применения медицинской услуги,

- расчет тарифа на медицинскую услугу.

Предложения по введению новых медицинских услуг должны быть согласованы с главными штатными (внештатными) специалистами Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области.

Экспертиза представленных документов проводится специалистами, предложенными Согласительной комиссией, в течение 30 календарных дней. В исключительных случаях срок рассмотрения документов может быть продлен по решению Согласительной комиссии.

4.4. В случае положительного решения Согласительной комиссии вопроса об изменении действующих тарифов или введении тарифов на новые медицинские услуги оформляется соглашение между Комитетом по здравоохранению Администрации Волгоградской области, Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Волгоградской области, Волгоградским региональным отделением общероссийской общественной организации "Российская медицинская ассоциация" и страховыми медицинскими организациями.

Соглашения по тарифам доводятся до сведения медицинских организаций и учреждений и страховых медицинских организаций.

Иные решения Согласительной комиссии доводятся до сведения заявителей в письменном виде.

4.5. Изменения тарифов могут производиться как в сторону их увеличения, так и в сторону уменьшения в соответствии с изменением доходной части бюджета Территориального фонда ОМС Волгоградской области.

5. Срок действия Генерального тарифного соглашения

5.1. Настоящее Генеральное тарифное соглашение вступает в действие с момента его подписания сторонами.

5.2. Генеральное тарифное соглашение от 27 мая 2008 года со всеми последующими изменениями и дополнениями считать утратившим силу с момента подписания настоящего Генерального тарифного соглашения.

От Государственного учреждения "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Волгоградской области"

С.В. Карпенко

От Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области

Е.А. Анищенко

От Волгоградского регионального отделения общероссийской общественной организации "Российская медицинская ассоциация"

В.И. Петров

От Страховых медицинских организаций

С.М. Фарбер