Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3

к приказу Комитета по здравоохранению

от 11.01.09 г. N 3

Регистрационный номер: __________________________ от "__" _______ 200_ г.

                       (заполняется лицензирующим

                               органом)

                                             В КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

                                      АДМИНИСТРАЦИИ ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

       (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

     * - о  предоставлении  лицензии  на  осуществление  фармацевтической

деятельности

     * - об   оформлении   приложения   к   лицензии   на   осуществление

фармацевтической деятельности N __________, предоставленной _____________

________________________________________

  (наименование лицензирующего органа)

     срок действия с _____________ по _____________

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование* (если имеется)
3.	Фирменное наименование*
4.	Место нахождения юридического лица; место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)
6.	Вид обособленного объекта	Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)	Виды работ, осуществляемые на объекте
	* Аптека		* розничная торговля лекарственными средствами с правом изготовления лекарственных средств; * розничная торговля лекарственными средствами без права изготовления лекарственных средств
	* Аптечный пункт		* розничная торговля лекарственными средствами с правом изготовления лекарственных средств; * розничная торговля лекарственными средствами без права изготовления лекарственных средств
	* Аптека ЛУ		* с правом изготовления лекарственных средств; * без права изготовления лекарственных средств
	* Аптечный киоск		розничная торговля лекарственными средствами
	* Аптечный магазин
7.	Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя), основной государственный регистрационный номер юридического лица
8.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан _________________________________________________ _________________________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________________________________ Бланк: серия _____________ N ____________________
9.	Идентификационный номер налогоплательщика
10.	Наименование, код подразделения, адрес, налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	_________________________________________________ Код подразделения _______________________________ Адрес налоговой инспекции _______________________ Выдан ___________________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________________________________ Бланк: серия ____________ N _____________________
11.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе
12.	Контактный телефон, факс соискателя лицензии/лицензиата
13.	Адрес электронной почты (при наличии)

______________________________

     * Нужное указать.

В лице _________________________________________________________________,

                  Ф.И.О., должность руководителя юридического лица

                        или индивидуального предпринимателя

действующего на основании ______________________________________________,

                               (документ, подтверждающий полномочия)

просит    предоставить   лицензию   на   осуществление   фармацевтической

деятельности/оформить   приложение   к    лицензии    на    осуществление

фармацевтической деятельности (нужное подчеркнуть).

     Достоверность представленных документов подтверждаю.

"__" __________ 200_ г.

Руководитель организации-заявителя ______________________________________

                                              Ф.И.О., подпись

М.П.

                            ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ

     Настоящим удостоверяется, что _____________________________________,

                                                   Ф.И.О.

представитель соискателя лицензии (лицензиата) __________________________

_________________________________________________________________________

              наименование соискателя лицензии (лицензиата)

представил, а лицензирующий орган _______________________________________

_________________________________________________________________________

                   наименование лицензирующего органа

принял "__" ____________ 200_ г. за N ______________

     нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление

фармацевтической деятельности

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Дополнительно представлено
1	Заявление
2	Копии учредительных документов
3	Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за рассмотрение лицензирующим органом заявления о предоставлении лицензии
4	Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования помещений для осуществления лицензируемой деятельности
5	Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности
6	Копия выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил
7	Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании, о стаже работы по соответствующей специальности и сертификата специалиста
8	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование

     * копии документов,  не  заверенные  нотариусом,  предоставляются  с

предъявлением оригинала.

Документы сдал:                       Документы принял:

____________________________________  ___________________________________

____________________________________  ___________________________________

____________________________________  ___________________________________

Ф.И.О., должность, подпись            Ф.И.О., должность, подпись