Приложение N 28. Заявление

Приложение N 28

к приказу Комитета по здравоохранению

от 11.01.09 г. N 3

     Регистрационный номер ____________ от ______________________________

                                (заполняется лицензирующим органом)

                                             В КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

                                      АДМИНИСТРАЦИИ ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                        (для юридического лица)

     * О  предоставлении  лицензии  на деятельность, связанную с оборотом

наркотических  средств  и  психотропных  веществ, внесенных в Список II в

соответствии  с Федеральным законом от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических

средствах и психотропных веществах"

     * На обособленное подразделение, лицензия N _______________________,

                                                      регистрационный

предоставленная _________________________________________________________

                          (наименование лицензирующего органа)

срок действия с __________ по __________

     * осуществляемой в части:

Разработки		Хранения		Распределения
Производства		Перевозок		Приобретения
Изготовления		Отпуска		Использования
Переработки		Реализации		Уничтожения

     Заявитель

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2.	Сокращенное наименование* (если имеется)
3.	Фирменное наименование* (если имеется)
4.	Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
5.	Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)
6.	Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)
7.	Основной государственный регистрационный номер
8.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц	Выдан _____________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _______________________ Бланк: серия _________ N __________
9.	Идентификационный номер налогоплательщика
10.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан _____________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _______________________ Бланк: серия _________ N __________
11.	Наименование, код подразделения, адрес, налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	Наименование ______________________ Код подразделения _________________ Адрес налоговой инспекции _________
12.	Контактный телефон, факс
13.	Адрес электронной почты (при наличии)

     * Нужное указать.

     в лице ____________________________________________________________,

                  Ф.И.О., должность руководителя юридического лица

     действующего на основании _________________________________________,

                                 (документ, подтверждающий полномочия)

     просит предоставить лицензию на деятельность, связанную  с  оборотом

наркотических  средств  и психотропных веществ, внесенных в Список II; на

обособленное  подразделение;  на  расширение  видов  деятельности (нужное

подчеркнуть).

     "__" ___________ 200_ г.

Руководитель организации-заявителя _____________________________________,

                                              Ф.И.О., подпись

     М.П.

                             ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ

     Настоящим удостоверяется, что представитель _______________________,

                                                         Ф.И.О.

     соискателя лицензии(лицензиата) ____________________________________

                                       наименование соискателя лицензии

                                                 (лицензиата)

     представил, а лицензирующий орган __________________________________

                                       наименование лицензирующего органа

     принял "__" ________ 200_ г. за N ______ нижеследующие документы для

предоставления  лицензии  на  осуществление  деятельности,  связанной   с

оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список

II  в  соответствии  с  Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О

наркотических  средствах  и  психотропных  веществах";  на   обособленное

подразделение (нужное подчеркнуть)

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1.	Заявление
2.	* Копии учредительных документов
3.	* Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования помещений, для осуществления деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ
4.	* Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования, для осуществления деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ
5.	Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины, с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (в размере 300 рублей) за рассмотрение заявления о предоставлении лицензии
6.	* Копия сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую профессиональную подготовку руководителя юридического лица или руководителя соответствующего подразделения юридического лица
7.	* Копии документов об образовании лиц, осуществляющих деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, а также о квалификации фармацевтических и медицинских работников
8.	* Копии справок, выданных учреждениями государственной или муниципальной системы здравоохранения, об отсутствии у работников заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом, а также об отсутствии среди указанных работников лиц, признанных непригодными к осуществлению отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источниками повышенной опасности
9.	* Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в силу своих служебных обязанностей получат доступ непосредственно к наркотическим средствам и психотропным веществам, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств и психотропных веществ, в том числе совершенное вне пределов Российской Федерации, а равно о том, что указанным работникам не предъявлено обвинение в совершении преступлений, связанных с незаконным оборотом наркотических средств и психотропных веществ
10.	* Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии установленным требованиям объектов и помещений, в которых осуществляется деятельность, связанная с оборотом наркотических средств и психотропных веществ
11.	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование

     * Копии документов, не засвидетельствованные в нотариальном порядке,

представляются с предъявлением оригинала.

Документы сдал:                       Документы принял:

____________________________________  ___________________________________

____________________________________  ___________________________________

____________________________________  ___________________________________

Ф.И.О., должность, подпись            Ф.И.О., должность, подпись