Приложение N 33. Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на деятельность, связанную с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"

Приложение N 33

к приказу Комитета по здравоохранению

от 11.01.09 г. N 3

     Регистрационный номер ____________ от ___________________

                           (заполняется лицензирующим органом)

                                             В КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

                                      АДМИНИСТРАЦИИ ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                        (для юридического лица)

      О переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии

       на деятельность, связанную с оборотом психотропных веществ,

       внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом

         от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах

                        и психотропных веществах"

     * разработка                * хранение               * распределение

     * производство              * перевозка              * приобретение

     * изготовление              * отпуск                 * использование

     * переработка               * реализация             * уничтожение

     Лицензия N _________________________________________________________

___________, выданная ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (наименование лицензирующего органа)

     на срок с _______________ по _______________

     в связи с:

     * реорганизацией юридического лица в форме преобразования

     * изменением наименования юридического лица

     * изменением места нахождения юридического лица

     * изменением   адресов   мест   осуществления   лицензируемого  вида

деятельности юридическим лицом

     * реорганизацией юридических лиц в форме слияния

     Заявитель

	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате	Сведения о правопреемнике
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2.	Сокращенное наименование* (если имеется)
3.	Фирменное наименование*
4.	Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
5.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса)	1. Адрес: ____________ Основание использования: _______ 2. Вид обособленного объекта: _____________	1. Адрес: ____________ Основание использования: _______ Основание изменения: ______________________ 2. Вид обособленного объекта ______________
6.	Почтовый адрес юридического лица (с указанием почтового индекса)
7.	Государственный регистрационный номер
8.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц	Выдан ______________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________________ Бланк: серия _________ N _________	Выдан ______________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________________ Бланк: серия _________ N _________
9.	Идентификационный номер налогоплательщика
10.	Наименование, код подразделения, адрес, налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	Код подразделения ______________________ Адрес налоговой инспекции ____________	Код подразделения ______________________ Адрес налоговой инспекции ____________
11.	Данные документа о постановке юридического лица на учет в налоговом органе	Выдан ______________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________________ Бланк: серия _________ N _________	Выдан ______________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________________ Бланк: серия _________ N _________
12.	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице, содержащиеся в Едином государственном реестре юридических лиц	Выдан ______________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________________ Бланк: серия _________ N _________	Выдан ______________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________________ Бланк: серия _________ N _________
13.	Контактный телефон, факс
14.	Адрес электронной почты (при наличии)

		Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате	Сведения о правопреемнике
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование* (если имеется)
3.	Фирменное наименование*
4.	Место нахождения юридического лица

     * Нужное указать.

     В лице ____________________________________________________________,

                  Ф.И.О., должность руководителя юридического лица

     действующего на основании _________________________________________,

     просит  переоформить документ, подтверждающий  наличие  лицензии  на

осуществление  деятельности,  связанной  с оборотом психотропных веществ,

внесенных  в  Список III в соответствии с Федеральным законом от 8 января

1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах".

     Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о  принятии

к  исполнению  платежа  (государственной пошлины в размере 100 рублей) за

рассмотрение  заявления  о  переоформлении   документа,   подтверждающего

наличие лицензии, прилагаю.

     Достоверность представленных сведений подтверждаю.

     "__" ____________ 200_ г.

Руководитель организации-заявителя ______________________________________

                                              Ф.И.О., подпись

     М.П.