Приложение N 4. Заявление о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии

Приложение N 4
к приказу Комитета по здравоохранению
от 11.01.2010 N 1

                                             В КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

                                      АДМИНИСТРАЦИИ ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

                                      ___________________________________

                                       (полное наименование лицензиата)

Исх. N ________________

от "__" _______________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

   о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие

   лицензии, в соответствии с постановлением Правительства Российской

 Федерации от 22.01.2007 N 30 "Об утверждении Положения о лицензировании

                        медицинской деятельности"

_________________________________________________________________________

 (полное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если

            имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

  (место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального

                            предпринимателя)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (основной государственный регистрационный номер - для индивидуального

       предпринимателя/государственный регистрационный номер - для

                           юридического лица)

_________________________________________________________________________

              (идентификационный номер налогоплательщика)

просит  выдать дубликат/копию документа, подтверждающего наличие лицензии

(нужное подчеркнуть)

Руководитель организации заявителя

(индивидуальный предприниматель)    ___________ _________________________

                                     (подпись)           (Ф.И.О.)

     М.П.

_____________________________

     * Лицензиат прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий

оплату  10 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи 9 Федерального закона

от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".