Приложение N 3. Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности

Приложение N 3
к приказу Комитета по здравоохранению
от 11.01.2010 года N 1

  Регистрационный номер: ______________________________ от ______________

                          (заполняется лицензирующим

                                  органом)

                                             В КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

                                      АДМИНИСТРАЦИИ ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

      о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии

                на осуществление медицинской деятельности

      N ____________, выданной ___________________________________

      ____________________________________________________________

                   (наименование лицензирующего органа)

           на срок с _________________ по _________________

в связи с:

_______________ * реорганизацией юридического лица в форме преобразования

_______________ * изменением наименования юридического лица

_______________ * изменением места нахождения юридического лица

_______________ * изменением   адресов   мест  осуществления  медицинской

деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем

_______________ * реорганизацией юридических лиц в форме слияния

_______________ * изменением имени или места  жительства  индивидуального

предпринимателя

_______________ * продлением документа, подтверждающего наличие лицензий

N	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате	Сведения о правопреемнике
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование
4	Место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5	Адрес (адреса) мест осуществления медицинской деятельности (адреса территориально обособленных объектов)
6	Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)
7	Государственный регистрационный номер (для юридического лица), основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя)
8	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан ____________________ __________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________ Бланк: серия _____________ N ________________________	Выдан ____________________ __________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________ Бланк: серия _____________ N ________________________
9	Идентификационный номер налогоплательщика
10	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	Код подразделения __________________________ __________________________ Адрес налоговой инспекции __________________________ __________________________	Код подразделения __________________________ __________________________ Адрес налоговой инспекции __________________________ __________________________
11	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан ____________________ __________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________ Бланк: серия _____________ N ________________________	Выдан ____________________ __________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________ Бланк: серия _____________ N ________________________
12	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан ______________________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________________________________________ Бланк: серия _______________________________________ N __________________________________________________
13	Данные документа, являющегося основанием для переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии	Вид документа, название, дата издания и номер
14	Контактный телефон/факс лицензиата
15	Адрес электронной почты лицензиата (при наличии)

в лице _________________________________________________________________,

            (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или

               фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество

                     индивидуального предпринимателя)

действующего на основании ______________________________________________,

                               (документ, подтверждающий полномочия)

просит  переоформить  документ,  подтверждающий   наличие   лицензии   на

медицинскую деятельность.

     Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о  принятии

к  исполнению  платежа  (государственной пошлины в размере 100 рублей) за

рассмотрение  заявления  о  переоформлении   документа,   подтверждающего

наличие лицензии, прилагаю.

     Достоверность представленных документов подтверждаю.

                                       Руководитель организации-заявителя

                                       (индивидуальный предприниматель)

                                       __________________________________

                                                    (Ф.И.О.)

                                       __________________________________

                                                   (подпись)

М.П.                                   "____" __________________ 201__ г.