Приложение N 34. Выписка из приказа Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области

Приложение N 34
к приказу Комитета по здравоохранению
от 11.01.10 N 1

Штамп лицензирующего органа

                                           ИФНС

                                           ______________________________

                                           Почтовый адрес ИФНС:

                                Выписка

         из приказа Комитета по здравоохранению Администрации

    Волгоградской области от "___" __________ 201_ г. N __________

     В   соответствии   со   ст. 8  и  ст. 11   Федерального   закона  от

08.08.2001 г.  N 128-ФЗ "О  лицензировании отдельных видов деятельности",

с п. 2  ст. 6 Федерального  закона  от  29 декабря 2006 года  N 258-ФЗ "О

внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской  Федерации

в связи с совершенствованием  разграничения  полномочий",  постановлением

Правительства  Российской   Федерации   от   22.01.2007 года   N 30   "Об

утверждении  Положения  о   лицензировании   медицинской   деятельности",

положением  о  Комитете  по  здравоохранению  Администрации Волгоградской

области

     1. отказать в продлении документа, подтверждающего наличие  лицензии

на осуществление медицинской деятельности в форме переоформления N ______

сроком действия с ________________________ по __________________________,

предоставленной _________________________________________________________

                            (наименование лицензирующего органа)

наименование  юридического  лица/фамилия,  имя и (в случае, если имеется)

отчество индивидуального предпринимателя:

_________________________________________________________________________

юридический  адрес,  фамилия,  имя  и (в  случае,  если имеется) отчество

индивидуального   предпринимателя,   место   жительства   индивидуального

предпринимателя: ________________________________________________________

ИНН: _____________________; ГРН/ОГРН: __________________________________;

     Адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности:

_________________________________________________________________________

     Причины отказа:

     - нарушения ст. ___________ Федерального закона от 8 августа 2001 г.

N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"

_________________________________________________________________________

     Выписка верна.

Заместитель председателя Комитета

по здравоохранению Администрации

Волгоградской области                                      А.Б. Покатилов

Исполнитель