Приложение N 17. Выписка из приказа Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области

Приложение N 17
к приказу Комитета по здравоохранению
от 11.01.2010 N 1

Штамп лицензирующего органа

                                           ИФНС

                                           ______________________________

                                           Почтовый адрес ИФНС:

                                Выписка

           из приказа Комитета по здравоохранению Администрации

       Волгоградской области от "__" ________ 201_ г. ____________

     В  соответствии  с  пунктом  3  статьи  13  Федерального  закона  от

08.08.2001 года N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",

с п. 2 ст. 6 Федерального закона от  29  декабря  2006 года  N 258-ФЗ  "О

внесении  изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации

в  связи  с  совершенствованием разграничения полномочий", постановлением

Правительства  Российской   Федерации   от   22.01.2007 года   N 30   "Об

утверждении  Положения  о   лицензировании   медицинской   деятельности",

положением  о  Комитете  по  здравоохранению  Администрации Волгоградской

области

     1. досрочно   прекратить   лицензию   на  осуществление  медицинской

деятельности N _________ сроком на 5 лет с _____________ по _____________

наименование  юридического  лица/фамилия,  имя и (в случае, если имеется)

отчество индивидуального предпринимателя:

_________________________________________________________________________

юридический  адрес,  фамилия,  имя  и  (в случае, если имеется)  отчество

индивидуального   предпринимателя,   место   жительства   индивидуального

предпринимателя: ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ИНН: __________________________; ГРН/ОГРН: _____________________________;

     По   адресу/адресам   места   осуществления   лицензируемого    вида

деятельности:

_________________________________________________________________________

     Выписка верна.

Заместитель председателя Комитета

по здравоохранению Администрации

Волгоградской области                                      А.Б. Покатилов

Исполнитель