Приложение N 15. Выписка из приказа Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области

Приложение N 15
к приказу Комитета по здравоохранению
от 11.01.2010 N 1

Штамп лицензирующего органа

                                           ИФНС

                                           ______________________________

                                           Почтовый адрес ИФНС:

                                Выписка

           из приказа Комитета по здравоохранению Администрации

       Волгоградской области от "__" ________ 201_ г. ____________

     В  соответствии  со  ст. 9  Федерального закона от 8 августа 2001 г.

N 128-ФЗ "О  лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением

Правительства  Российской  Федерации  от  22.01.2007 N 30 "Об утверждении

Положения  о  лицензировании  медицинской  деятельности",  положением   о

Комитете по здравоохранению Администрации Волгоградской области

     1. предоставить лицензию на осуществление  медицинской  деятельности

N _______________ сроком на 5 лет с ______________ по ______________

наименование юридического лица/фамилия, имя и (в  случае,  если  имеется)

отчество индивидуального предпринимателя: _______________________________

_________________________________________________________________________

юридический  адрес,  фамилия,  имя  и  (в случае, если имеется)  отчество

индивидуального   предпринимателя,   место   жительства   индивидуального

предпринимателя: ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ИНН: __________________________; ГРН/ОГРН: _____________________________;

_________________________________________________________________________

     Адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности:

_________________________________________________________________________

     Выписка верна.

Заместитель председателя Комитета

по здравоохранению Администрации

Волгоградской области                                      А.Б. Покатилов

Исполнитель