Приложение N 14. Выписка из приказа Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области

Приложение N 14
к приказу Комитета по здравоохранению
от 11.01.2010 N 1

Штамп лицензирующего органа

                                                     Лицензиату

                                           ______________________________

                                           Почтовый адрес: ______________

                                           ______________________________

                                Выписка

           из приказа Комитета по здравоохранению Администрации

       Волгоградской области от "__" ________ 201_ г. ____________

     В  соответствии  со ст. 11 Федерального закона от  8 августа 2001 г.

N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",  постановлением

Правительства  Российской  Федерации  от 22.01.2007 N 30 "Об  утверждении

Положения  о  лицензировании  медицинской  деятельности",  положением   о

Комитете   по   здравоохранению   Администрации   Волгоградской   области

     1. отказать  в  переоформлении  документа,  подтверждающего  наличие

лицензии на осуществление медицинской деятельности N _____________ сроком

действия с ____________________ по _____________________, предоставленной

_________________________________________________________________________

                 (наименование лицензирующего органа)

наименование  юридического  лица/фамилия,  имя и (в случае, если имеется)

отчество индивидуального предпринимателя: _______________________________

юридический  адрес,  фамилия,  имя  и (в  случае,  если имеется) отчество

индивидуального   предпринимателя,   место   жительства   индивидуального

предпринимателя: ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности:

_________________________________________________________________________

     Причины отказа:

     - нарушения ст. ___________ Федерального закона от 8 августа 2001 г.

N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности";

      - нарушения пунктов ________ Положения о лицензировании медицинской

деятельности,  утвержденного  постановлением   Правительства   Российской

Федерации от 22.01.2007 N 30.

     Выписка верна.

Заместитель председателя Комитета

по здравоохранению Администрации

Волгоградской области                                      А.Б. Покатилов

Исполнитель