Приложение N 16. Выписка из приказа Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области

Приложение N 16
к приказу Комитета по здравоохранению
от 11.01.2010 N 1

Штамп лицензирующего органа

                                           ИФНС

                                           ______________________________

                                           Почтовый адрес ИФНС:

                                Выписка

           из приказа Комитета по здравоохранению Администрации

       Волгоградской области от "__" ________ 201_ г. ____________

     В соответствии со ст. 11 Федерального закона от  8  августа  2001 г.

N 128-ФЗ  "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением

Правительства  Российской  Федерации  от  22.01.2007 N 30 "Об утверждении

Положения  о  лицензировании  медицинской  деятельности",   положением  о

Комитете по здравоохранению Администрации Волгоградской области

     1.  переоформить   документ,   подтверждающий  наличие  лицензии  на

осуществление медицинской деятельности N ____ сроком действия с _________

по __________, предоставленной _________________________________________,

                                  (наименование лицензирующего органа)

на N _____________________ сроком действия с _______________ до окончания

срока действия ранее выданной лицензии на медицинскую деятельность.

     Наименование  юридического  лица/фамилия,  имя  и  (в  случае,  если

имеется) отчество индивидуального предпринимателя: ______________________

_________________________________________________________________________

юридический адрес,  фамилия,  имя  и  (в  случае, если имеется)  отчество

индивидуального   предпринимателя,   место   жительства   индивидуального

предпринимателя: ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ИНН: __________________________; ГРН/ОГРН: _____________________________;

     Адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности:

_________________________________________________________________________

     Выписка верна.

Заместитель председателя

Комитета по здравоохранению                                А.Б. Покатилов

Исполнитель