Приложение N 26. Заявление о выдаче выписки из реестра лицензий на осуществление медицинской деятельности

Приложение N 26
к приказу Комитета по здравоохранению
от 11.01.2010 N 1

                                             В КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

                                      АДМИНИСТРАЦИИ ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

                      Полное наименование заявителя

Исх. N ________________

от "___" ___________ 20__ г.

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

           о выдаче выписки из реестра лицензий на осуществление

                        медицинской деятельности

_________________________________________________________________________

                    (полное наименование лицензиата)

_________________________________________________________________________

                     (место нахождения лицензиата)

просим выдать выписку из реестра лицензий.

Руководитель организации заявителя  __________ __________________________

                                     (подпись)          (Ф.И.О.)

     М.П.

_____________________________

     * Заявитель прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий

оплату 10 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи 14 Федерального закона

от  8  августа  2001 г.  N 128-ФЗ  "О  лицензировании   отдельных   видов

деятельности".