Приложение N 9. Акт предлицензионного обследования соискателя лицензии на соответствие лицензионным требованиям и условиям для осуществления медицинской деятельности

Приложение N 9
к приказу Комитета по здравоохранению
от 11.01.10 N 1

                                  Акт

    предлицензионного обследования соискателя лицензии на соответствие

          лицензионным требованиям и условиям для осуществления

                       медицинской деятельности

г. __________________                         с "___" ___________ 201_ г.

                                              _________ ч. ___________ м.

                                              по "___" __________ 201_ г.

                                              _________ ч. ___________ м.

     Комиссией Комитета по  здравоохранению  Администрации  Волгоградской

области в составе: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

действующей    на   основании   приказа   Комитета   по   здравоохранению

Администрации Волгоградской области от "___" ___________ 201_ г. N _____,

осуществлена  проверка возможности выполнения лицензионных  требований  и

условий при осуществлении медицинской деятельности:

_________________________________________________________________________

           (полное название соискателя лицензии (лицензиата))

_________________________________________________________________________

юридический адрес: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

контактный телефон: _____________________________________________________

по адресам мест осуществления деятельности: _____________________________

_________________________________________________________________________

При проверке со стороны

_________________________________________________________________________

           (полное название соискателя лицензии (лицензиата))

_________________________________________________________________________

присутствовали:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Проверка полноты и достоверности сведений, указанных  в  документах,

представленных для получения лицензии, проведена  путем   сопоставления с

соответствующими   сведениями   из   единого     государственного реестра

юридических   лиц/единого   государственного    реестра    индивидуальных

предпринимателей, а также из единого реестра  сертификатов  соответствия,

выданных  Федеральной  налоговой  службой  и  Федеральным   агентством по

техническому регулированию и метрологии.

     В результате проверки выявлено соответствие/несоответствие сведениям

из   единого    государственного    реестра    юридических    лиц/единого

государственного реестра индивидуальных предпринимателей в части:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Заявляемый  перечень  работ  и   услуг   по   адресу   осуществления

медицинской деятельности:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    В результате проверки установлено:

     1. Наличие и доступность информации для пациентов (наличие  вывески,

оформленной  в  соответствии  с  требованиями  Закона  РФ  от  07.02.1992

N 2300-1 "О защите прав  потребителей",  наличие  стенда  с  информацией,

прейскурантом цен на оказание платных работ и услуг и т.д.):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Наличие  учредительных  и  регистрационных  документов  (проверка

соответствия сведений из  единого  государственного  реестра  юридических

лиц/единого  государственного  реестра  индивидуальных  предпринимателей,

постановке  на  учет  в  налоговом   органе,   постановке   на   учет   в

государственном органе статистики)

     ОГРН (ГРН) __________________________________

     ИНН _________________________________________

     ОКПО ________________________________________

     Учредительные документы: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Наличие у соискателя лицензии (лицензиата) принадлежащих  ему  на

праве  собственности  или   ином   законном   основании   соответствующих

помещений,   зданий,   необходимых   для   выполнения   работ    (услуг),

соответствующих установленным к ним  требованиям.  Соблюдение  требований

противопожарной  безопасности   в   структурных     подразделениях, плана

эвакуации сотрудников  и  пациентов,  инструкции  по  действию  дежурного

персонала во время пожара (проверка пп. а п. 5 Положения о лицензировании

медицинской  деятельности,  утвержденного  постановлением   Правительства

Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4.  Наличие  соответствующего  материально-технического   оснащения,

принадлежащего соискателю лицензии (лицензиату)  на  праве  собственности

или ином законном основании, включая оборудование,  медицинскую  технику,

транспорт, необходимые  для  выполнения  работ  (услуг),  соответствующие

установленным  к   ним   требованиям   и   обеспечивающие   использование

медицинских технологий, разрешенных к применению в порядке, установленном

законодательством Российской Федерации (проверка пп. а п. 5  Положения  о

лицензировании  медицинской  деятельности,  утвержденного  постановлением

Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     5. Соблюдение требований эксплуатации медицинской техники и  техники

безопасности.  Выполнение  плана  проведения  комплексного   технического

обслуживания медицинской техники и  поверки  средств  измерения.  Наличие

регистрационных удостоверений и сертификатов соответствия на используемую

медицинскую  технику,  проверка  соответствия  сведений  данным   единого

реестра  Ростехрегулирования  (проверка  пп. а,  к   п. 5     Положения о

лицензировании  медицинской  деятельности,  утвержденного  постановлением

Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     6. Наличие у соискателя лицензии  (лицензиата)  -  руководителя  или

заместителя  руководителя   юридического   лица   либо   у   руководителя

структурного подразделения, ответственного за осуществление лицензируемой

деятельности, а также индивидуального предпринимателя - высшего (среднего

- в  случае   выполнения   работ   и   услуг   по     доврачебной помощи)

профессионального   медицинского   образования,       послевузовского или

дополнительного  профессионального  (медицинского)  образования  и  стажа

работы по специальности не менее 5 лет (проверка пп. б, в п. 5  Положения

о лицензировании медицинской деятельности,  утвержденного  постановлением

Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     7. Наличие в штате соискателя лицензии (лицензиата) или  привлечение

им на ином законном основании специалистов,  необходимых  для  выполнения

работ (услуг), имеющих высшее или среднее профессиональное  (медицинское)

образование  и  сертификат  специалиста,  соответствующие   требованиям и

характеру выполняемых работ и услуг  (проверка  пп. г  п. 5   Положения о

лицензировании  медицинской  деятельности,  утвержденного  постановлением

Правительства Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     8. Повышение  квалификации  специалистов,  осуществляющих   работы и

услуги, не реже одного раза в 5 лет. Наличие специалистов,  не  прошедших

повышение квалификации (проверка пп. д п. 5  Положения  о  лицензировании

медицинской  деятельности,  утвержденного  постановлением   Правительства

Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     9. Наличие в штате соискателя  лицензии  (лицензиата)  специалистов,

осуществляющих техническое обслуживание медицинской техники, или  наличие

у лицензиата договора с организацией, имеющей лицензию  на  осуществление

данных работ (услуг) (проверка  пп. к  п. 5  Положения  о  лицензировании

медицинской  деятельности,  утвержденного  постановлением   Правительства

Российской Федерации от 22 января 2007 г. N 30):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     В результате проведенной проверки полноты и достоверности сведений о

соискателе лицензии (лицензиате) и возможности выполнения им лицензионных

требований и условий с выездом на место установлено:

     соискателем лицензии (лицензиатом) представлены полные и достоверные

сведения/представлены неполные и недостоверные сведения.

     Выводы:

установлено соответствие/несоответствие соискателя лицензии  (лицензиата)

лицензионным  требованиям  и  условиям  в   части  (с  указанием  пунктов

настоящего акта и конкретных видов работ и услуг):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Предлицензионное обследование соискателя  лицензии  на  соответствие

лицензионным  требованиям  и  условиям  для   осуществления   медицинской

деятельности осуществлено:

____________________________________________________   __________________

              (должность, Ф.И.О.)                         (подпись)

____________________________________________________   __________________

              (должность, Ф.И.О.)                         (подпись)

____________________________________________________   __________________

              (должность, Ф.И.О.)                         (подпись)

     С актом ознакомлены/отказались от ознакомления с актом проверки:

     со стороны ________________________________________________________:

                       (название соискателя лицензии (лицензиата))

___________________________________________________   __________________

              (должность, Ф.И.О.)                         (подпись)

___________________________________________________   __________________

              (должность, Ф.И.О.)                         (подпись)

                               ПРИЛОЖЕНИЕ:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________