Приложение N 2. Заявление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность

Приложение N 2
к приказу Комитета по здравоохранению
от 11.01.2010 года N 1

  Регистрационный номер: ____________________________________

                         (заполняется лицензирующим органом)

                                             В КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

                                      АДМИНИСТРАЦИИ ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

       (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

         О предоставлении лицензии на медицинскую деятельность

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование
4.	Место нахождения юридического лица; место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии, адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)
6.	Государственный регистрационный номер (для юридического лица). Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя)
7.	Идентификационный номер налогоплательщика
8.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан _________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________________ Бланк: серия __________________ N __________________
9.	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	Код подразделения _____________ Адрес налоговой инспекции _______________________________
10.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан _________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________________ Бланк: серия __________________ N __________________
11.	Контактный телефон, факс
12.	Адрес электронной почты (при наличии)

в лице _________________________________________________________________,

               (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица

                      или индивидуального предпринимателя)

действующего на основании ______________________________________________,

                                (документ, подтверждающий полномочия)

просит предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

Руководитель организации-заявителя,

индивидуальный предприниматель       _________________________ _________

                                               Ф.И.О.           подпись

                                   М.П.

"__" _____________ 200_ г.