Приложение N 1

Приложение N 1

к заявлению на участие в реализации

технологии "Самообеспечение"

                   1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ

     1.1. ФИО заявителя _________________________________________________

     1.2. Адрес прописки или регистрации по месту жительства:

_________________________________________________________________________

     1.3. Адрес фактического проживания: ________________________________

     1.4. Паспорт: серия _____________ номер ____________________________

 кем выдан ______________________________ дата выдачи ___________________

     1.5. Телефон (если есть): __________________________________________

     1.6. Подпись заявителя _____________________________________________

               2. СВЕДЕНИЯ О СОСТАВЕ СЕМЬИ ЗАЯВИТЕЛЯ

     - В  нижеприведенной таблице следует указать запрашиваемые данные по

всем членам семьи, включая детей несовершеннолетнего возраста.

     -  Сведения   о  составе  семьи  берутся  за  3  последних   месяца,

предшествующих месяцу заполнения заявления-плана.

N	ФИО и вид родства к заявителю	Дата рождения	Образование (среднее, высшее или др.), профессия	Место работы или учебы в настоящее время	Статус получателя социальной помощи (инвалид, многодетная мать и т.п.)
1.	Заявитель
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.