Приложение 4. Подписной лист

Приложение 4

к Закону Волгоградской области

"О выборах депутатов Волгоградской

областной Думы"

                              ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

               Выборы депутатов Волгоградской областной Думы

                     "__" __________________ ______ года

     (список кандидатов  по   единому     избирательному  округу  заверен

Избирательной комиссией Волгоградской области "__" ________________ года)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение _____________________

_________________________________________________________________________

             (наименование избирательного объединения)

_______________________________________________________ списка кандидатов

в депутаты Волгоградской областной Думы по единому избирательному округу,

во главе которого находятся:

     1. _______________________________________________________ (фамилия,

имя, отчество кандидата в депутаты), родившийся "__" ________ _____ года,

работающий _________________________________________________, проживающий

в __________________________________________________________.

     2. _______________________________________________________ (фамилия,

имя, отчество кандидата в депутаты), родившийся "__" ________ _____ года,

работающий _________________________________________________, проживающий

в __________________________________________________________.

     3. _______________________________________________________ (фамилия,

имя, отчество кандидата в депутаты), родившийся "__" ________ _____ года,

работающий _________________________________________________, проживающий

в __________________________________________________________.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно день и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись и дата ее внесения
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.

     Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия, номер и дата выдачи

     паспорта или заменяющего его документа с указанием наименования

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 или кода выдавшего его органа, адрес места жительства лица, собиравшего

         подписи, его собственноручная подпись и дата ее внесения)

     Уполномоченный представитель избирательного объединения:

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

     Примечание. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном

листе, является депутатом и осуществляет свои полномочия на  непостоянной

основе,  в  подписном  листе  указываются сведения об этом  с   указанием

наименования представительного органа.

     В случае наличия у кандидата, сведения  о   котором   содержатся   в

подписном листе, неснятой и непогашенной судимости  в   подписном   листе

указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи  (статей)

Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой   (которых)

был осужден кандидат, а  также   статьи   (статей)  уголовного   кодекса,

принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР

и союзных республик, статьи (статей) закона   иностранного   государства,

если кандидат был осужден в соответствии с  указанными   законодательными

актами за деяния, признаваемые  преступлением     действующим   Уголовным

кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона.

     В подписном листе указываются  также   сведения   о   принадлежности

кандидата, данные о котором содержатся в подписном листе, к  политической

партии либо к иному общественному объединению, если это указано   в   его

заявлении о согласии баллотироваться, и о его статусе в этой политической

партии, этом общественном объединении.