Приложение 3. Подписной лист

Приложение 3

к Закону Волгоградской области

"О выборах депутатов Волгоградской

областной Думы"

                              ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

               Выборы депутатов Волгоградской областной Думы

                     "__" __________________ ______ года

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение _____________________

_________________________________________________________________________

              (наименование избирательного объединения)

_______________________________________________________________ кандидата

в депутаты Волгоградской областной Думы по ______________________________

одномандатному избирательному округу N ________ _________________________

(фамилия, имя, отчество кандидата в депутаты), родившегося "__" _________

_____________ года, работающего _________________________________________

_________________________,  проживающего в ______________________________

________________________________________________________________________.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно день и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись и дата ее внесения
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.

     Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия, номер и дата выдачи

     паспорта или заменяющего его документа с указанием наименования

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 или кода выдавшего его органа, адрес места жительства лица, собиравшего

         подписи, его собственноручная подпись и дата ее внесения)

     Кандидат в депутаты:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

     Примечание. Если кандидат является депутатом и   осуществляет   свои

полномочия на непостоянной основе, в подписном листе указываются све