Приложение

Приложение N 4
к административному регламенту
УСЗН АВО предоставления
государственной услуги "Выдача
справок гражданам для получения
бесплатной юридической помощи
и (или) социальной стипендии"

_________________________________________________________________________

 (наименование территориального управления УСЗН АВО, выдавшего справку)

N ______ от _________ 20__ г.

                                 СПРАВКА

Выдана __________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

студенту ________________________________________________________________

                      (наименование учебного заведения)

_________________________________________________________________________

                   (наименование учебного заведения)

проживающему по адресу: Волгоградская область, __________________________

_________________________________________________________________________

                          (адрес проживания)

с составом семьи ______ человек(а) в том, что на основании представленных

документов имеет среднедушевой доход в размере ________ руб. ______ коп.,

что  ниже прожиточного минимума, установленного для Волгоградской области

на _____ квартал 20__ года в размере ________ руб. _____ коп.

Справка  выдана  для  предъявления  в  учебное  заведение  для назначения

государственной (муниципальной) социальной стипендии на полный 20__-20___

учебный год.

Начальник территориального

управления                       _____________  _________________________

                                   (подпись)             (ФИО)

                                             М.П.

Исполнитель: (ФИО)