Приложение N 3. Справка о среднедушевом доходе семьи (одиноко проживающего гражданина) для получения бесплатной юридической помощи

Приложение N 3

к административному регламенту

УСЗН АВО предоставления

государственной услуги "Выдача

справок гражданам для получения

бесплатной юридической помощи

и (или) социальной стипендии"

  ______________________________________________________________________

    (наименование территориального управления УСЗН, выдавшего справку)

                                 СПРАВКА

                   N _______ от ______________ 200_ г.

     о среднедушевом доходе семьи (одиноко проживающего гражданина)

               для получения бесплатной юридической помощи

     Дана _______________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

(наименование документа, удостоверяющего личность, его серия, номер, кем

________________________________________________________________________,

                             и когда выдан)

проживающему(ей) по адресу:

_________________________________________________________________________

                (место жительства или место пребывания)

_________________________________________________________________________

в том, что в соответствии с указанными им сведениями среднедушевой  доход

его (ее) семьи (одиноко проживающего гражданина) составляет

_______________________________________________ рублей __________ копеек,

               (сумма прописью)

что ниже величины прожиточного минимума, установленного  в  Волгоградской

области.

     Основание: постановление Главы Администрации  Волгоградской  области

от ______________ N _______,

     заявление гражданина о выдаче справки от ______________ 200_ года.

Руководитель территориального управления

по _____________________________________

      (наименование района, города)

Управления социальной защиты населения

Администрации Волгоградской области      _________  _____________________

                                         (подпись)   (инициалы, фамилия)

                                     М.П.

Исполнитель                              _________  _____________________

                                         (подпись)   (инициалы, фамилия)