Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 4
Направление
на серологическое обследование с целью определения напряженности
иммунитета к _____________________________________ (указывается инфекция)
___________________________________________________________________
(Название учреждения, которое направляет материал на исследование,
телефон)
N |
Ф.И.О. |
Возраст |
Дом. Адрес |
Что посещает/ место работы |
Дата последней прививки** |
Дата взятия крови |
Дата доставки в лабораторию |
Результат |
1. |
|
|
|
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
|
|
|
3. |
|
|
|
|
|
|
|
|
4. |
|
|
|
|
|
|
|
|
5. |
|
|
|
|
|
|
|
|
6. |
|
|
|
|
|
|
|
|
7. |
|
|
|
|
|
|
|
|
8. |
|
|
|
|
|
|
|
|
9. |
|
|
|
|
|
|
|
|
10. |
|
|
|
|
|
|
|
|
11. |
|
|
|
|
|
|
|
|
12. |
|
|
|
|
|
|
|
|
13. |
|
|
|
|
|
|
|
|
14. |
|
|
|
|
|
|
|
|
15. |
|
|
|
|
|
|
|
|
16. |
|
|
|
|
|
|
|
|
** У
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.