Приложение 3. Акт проверки Комитетом по чрезвычайным ситуациям, обеспечению безопасности жизнедеятельности населения и взаимодействию с органами военного управления Администрации Волгоградской области

Информация об изменениях:

Приказом Управления противопожарной службы и гражданской защиты Администрации Волгоградской области от 18 августа 2010 г. N 231 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу с 20 августа 2010 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3
(с изменениями от 18 августа 2010 г.)

__________________________                       "___" __________ 20__ г.

 (место составления акта)                        (дата составления акта)

                                                 ________________________

                                                 (время составления акта)

                               АКТ ПРОВЕРКИ

     Комитетом по чрезвычайным ситуациям, обеспечению безопасности

    жизнедеятельности населения и взаимодействию с органами военного

            управления Администрации Волгоградской области

                              N __________

"__" __________ 20__ г. по адресу: ______________________________________

_________________________________________________________________________

                        (место проведения проверки)

На основании: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени,

  отчества (в случае, если имеется), должность руководителя Комитета

         по чрезвычайным ситуациям, обеспечению безопасности

    жизнедеятельности населения и взаимодействию с органами военного

            управления Администрации Волгоградской области,

     издавшего распоряжение или приказ о проведении проверки)

была проведена проверка в отношении:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе

   фирменное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае,

         если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

Продолжительность проверки: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

Акт составлен: Комитетом   по   чрезвычайным   ситуациям,     обеспечению

безопасности   жизнедеятельности    населения и взаимодействию с органами

военного управления Администрации Волгоградской области

   (наименование органа государственного контроля (надзора) или органа

                         муниципального контроля)

С копией   распоряжения/приказа   о   проведении   проверки   ознакомлен:

(заполняется при проведении выездной проверки)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (Ф.И.О. (в случае, если имеется), подпись, дата, время)

Дата и  номер  решения  прокурора   (его  заместителя)   о   согласовании

проведения проверки: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (заполняется в случае проведения внеплановой проверки субъекта малого

                   или среднего предпринимательства)

Лицо(а), проводившее проверку: __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (Ф.И.О. (в случае, если имеется), должность должностного лица

    (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения

    к участию к проверке экспертов, экспертных организаций указываются

  фамилии, имена, отчества (в случае, если имеются), должности экспертов

               и/или наименование экспертных организаций)

При проведении проверки присутствовали: _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (Ф.И.О. (в случае, если имеется), должность руководителя, иного

  должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя

    юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального

предпринимателя, присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

     выявлены   нарушения   обязательных   требований   или   требований,

установленных законодательством Российской Федерации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

     выявлены факты    невыполнения  протоколов  Комитета по чрезвычайным

ситуациям,   обеспечению    безопасности   жизнедеятельности населения  и

взаимодействию   с     органами     военного    управления  Администрации

Волгоградской области (с указанием реквизитов выданных протоколов):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     нарушений не выявлено ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Запись в Журнал учета   проверок   юридического   лица,   проводимых

Комитетом    по    чрезвычайным    ситуациям, обеспечению    безопасности

жизнедеятельности    населения    и    взаимодействию с органами военного

управления    Администрации     Волгоградской   области  (заполняется при

проведении выездной проверки):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

______________________             ______________________________________

(подпись проверяющего)             (подпись уполномоченного представителя

                                   юридического лица, его уполномоченного

                                               представителя)

     Журнал   учета   проверок  юридического  лица,  проводимых  органами

государственного контроля  (надзора),  органами  муниципального  контроля

отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

_________________________________________________________________________

______________________             ______________________________________

(подпись проверяющего)             (подпись уполномоченного представителя

                                             юридического лица,)

Прилагаемые документы: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

С актом проверки  ознакомлен(а),  копию  акта   со   всеми   приложениями

получил(а): _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                              ___________________________________________

                              (Ф.И.О. (в случае, если имеется), должность

                                руководителя иного должностного лица или

                               уполномоченного представителя юридического

                               лица, индивидуального предпринимателя, его

                                     уполномоченного представителя)

                                "__" _________ 20__ г. __________________

                                                           (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ________________________

                                                 (Подпись уполномоченного

                                                 должностного лица (лиц),

                                                  проводившего проверку)