Приложение N 4. Распоряжение-расчет на выплату (выплаты) гражданам при возникновении поствакцинальных осложнений

Приложение N 4

к административному регламенту

Управления социальной защиты

населения Администрации

Волгоградской области

предоставления государственной

Услуги "Выплата гражданам

государственных единовременных

пособий и ежемесячных денежных

компенсаций при возникновении

поствакцинальных осложнений"

                           Распоряжение-расчет

            на выплату (выплаты) гражданам при возникновении

                       поствакцинальных осложнений

Личное дело N ________________ Ф.И.О. (указать кого) ____________________

Дата рождения _____________

Адрес: ____________________

Документ, удостоверяющий личность:

Выдан: ____________ (указать когда и кем)

Причина назначения:

Способ выплаты: ____________ (указать банковские реквизиты)

Категория: ____________

Дата обращения:

Срок назначения: с ____________

Сумма назначения: _____________ (рублей)

Сумма к выплате: ______________ (рублей)

Общая сумма удержания _________ (рублей)

Начальник территориального

управления УСЗН АВО _________________________

_____________________________

 (подпись начальника отдела)

М.П.

Исполнитель: _____________________ Дата __________