Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

к административному регламенту

УСЗН АВО предоставления

государственной услуги "Выдача

справок гражданам для получения

бесплатной юридической помощи

и (или) социальной стипендии"

                                      Руководителю территориального

                                      управления по _____________________

                                                    (наименование района,

                                                           города)

                                      Управления социальной защиты

                                      населения Администрации

                                      Волгоградской области

                                      от _______________________________,

                                             (фамилия, имя, отчество)

                                      проживающего(ей) по адресу:

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу выдать мне  справку  о  среднедушевом  доходе  семьи  (одиноко

проживающего  гражданина)  для  получения  бесплатной  юридической помощи

малоимущим гражданам

N п/п	Состав семьи		Доходы
	фамилия, имя, отчество члена семьи	степень родства	виды доходов (заработная плата, пенсия, стипендия, другие виды)	размер за три последних календарных месяца, предшествующих месяцу обращения (помесячно)
				1-й месяц	2-й месяц	3-й месяц
1	2	3	4	5	6	7

     Полноту и достоверность указанных  в  настоящем  заявлении  сведений

подтверждаю:

______________  __________________________

    (дата)         (подпись гражданина)