Приложение 6. Акт первичного обследования семьи, находящейся в социально опасном положении

Приложение 6

                                   АКТ

первичного обследования семьи, находящейся в социально опасном положении

1. Фамилия семьи ________________________________________________________

2. Адрес семьи:

фактический _____________________________________________________________

по регистрации __________________________________________________________

3. Состав семьи

Мать (сожительница, опекун)

Ф.И.О. __________________________________________________________________

дата и место рождения ___________________________________________________

образование _____________________________________________________________

место работы и должность (или род занятий) ______________________________

_________________________________________________________________________

документ (N и серия, кем и когда выдан) _________________________________

_________________________________________________________________________

Отец (сожитель, опекун)

Ф.И.О. __________________________________________________________________

дата и место рождения ___________________________________________________

образование _____________________________________________________________

место работы и должность (или род занятий) ______________________________

_________________________________________________________________________

документ (N и серия, кем и когда выдан) _________________________________

_________________________________________________________________________

Дети

Ф.И.О. __________________________________________________________________

дата и место рождения ___________________________________________________

место учебы (работы) ____________________________________________________

данные св-ва о рождении или паспорта (N и серия, кем и когда выдан) _____

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. __________________________________________________________________

дата и место рождения ___________________________________________________

место учебы (работы) ____________________________________________________

данные св-ва о рождении или паспорта (N и серия, кем и когда выдан) _____

_________________________________________________________________________

Другие, совместно проживающие члены семьи

степень родства _________________________________________________________

Ф.И.О. __________________________________________________________________

дата и место рождения ___________________________________________________

образование _____________________________________________________________

место работы и должность (или род занятий) ______________________________

_________________________________________________________________________

документ (N и серия, кем и когда выдан) _________________________________

_________________________________________________________________________

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов настоящего приложения приводится в соответствии с источником

3. Категория семьи

- полная;

- приемная;

- опекунская;

- многодетная;

- ребенок-инвалид;

- семья одинокой матери с незарегистрированным браком;

- семья с одной матерью;

- семья с одним отцом;

- семья с неработающими родителями;

- семья, где один из  родителей   находится   в   учреждении   исполнения

наказания;

- семья мигрантов, беженцев или вынужденных переселенцев;

- семья, имеющая безнадзорных детей.

4. Основания для обследования семьи (нужное подчеркнуть):

- родители не занимаются воспитанием и содержанием детей;

- дети употребляют ПАВ;

- беспризорность детей;

- безработица по объективным причинам;

- родители употребляют ПАВ;

- родители страдают хроническими заболеваниями в тяжелой форме  или  есть

психические расстройства;

- ребенок совершил правонарушение или  преступление;  один  из  родителей

совершил преступление против личности ребенка или других членов семьи;

ГАРАНТ:

Текст приводится в соответствии с источником

- один из родителей совершил преступление  против  личности  ребенка  или

других членов семьи;

- один из родителей отбывает наказание по приговору суда;

- другое ________________________________________________________________

5. Признаки, характеризующие выбор данного основания:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Жилищные условия

- квартира благоустроенная;

- квартира неблагоустроенная;

- дом благоустроенный;

- дом неблагоустроенный;

- общежитие;

- коммунальная квартира;

- нет постоянного жилья;

- жилье в размене.

7. Описание жилищных условий:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дополнительные сведения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Рекомендации комиссии:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата проведения обследования: "__" _________ 20__ г.

Члены комиссии:

_____________________________               /___________________________/

         должность               подпись         расшифровка подписи

_____________________________               /___________________________/

         должность               подпись         расшифровка подписи

_____________________________               /___________________________/

         должность               подпись         расшифровка подписи

_____________________________               /___________________________/

         должность               подпись         расшифровка подписи