Приложение 2. Форма отчета о результатах проведенных мероприятий лечебно-профилактическим учреждением по формированию здорового образа жизни у населения

Приложение 2
к приказу Комитета по здравоохранению
и Комитета по образованию
Администрации Волгоградской области
от 14.04.10 г. N 780,
от 23.04.10 г. N 1623

Форма отчета результатов
проведенных мероприятий лечебно-профилактическим учреждением по формированию здорового образа жизни у населения

                                                               Таблица 1.

           ШТАТЫ ОТДЕЛЕНИЯ (КАБИНЕТА) МЕДИЦИНСКОЙ ПРОФИЛАКТИКИ

Медицинский персонал	N строки	Штатные должности	Занятые должности	Число физических лиц
1	2	3	4	5
Врачи	01
Средний медицинский персонал	02

                                                               Таблица 2.

        СТРУКТУРА ОТДЕЛЕНИЯ (КАБИНЕТА) МЕДИЦИНСКОЙ ПРОФИЛАКТИКИ

Наименование кабинетов	N строки	Всего
1	2	3
Кабинет доврачебного приема	01
Смотровой кабинет	02
Флюорографический кабинет	03
Кабинет школ здоровья	04
Организованы школы здоровья, в том числе:	05
Школа для беременных	06
Школа для больных с сердечной недостаточностью	07
Школа для больных на хроническом диализе	08
Школа для больных артериальной гипертензией	09
Школа для больных с заболеванием суставов и позвоночника	10
Школа для больных бронхиальной астмой	11
Школа для больных сахарным диабетом	12
Школа здорового ребенка	13
прочие школы*	14

     * указать какие

                                                               Таблица 3.

        ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ОТДЕЛЕНИЯ (КАБИНЕТА) МЕДИЦИНСКОЙ ПРОФИЛАКТИКИ

	N строки	Всего
1	2	3
Число лиц, обученных основам здорового образа жизни - всего	01
в том числе: детей от 0 до 6 лет	02
детей от 7 до 14 лет,	03
подростков 15-17 лет	04
Число медицинских работников, обученных методике профилактики заболеваний и укрепления здоровья - всего	05
Число пациентов обученных в "школах" - всего	06
в том числе: школе для беременных	07
Школе для больных с сердечной недостаточностью	08
Школе для больных на хроническом диализе	09
Школе для больных артериальной гипертензией	10
Школе для больных с заболеванием суставов и позвоночника	11
Школе для больных бронхиальной астмой	12
Школе для больных сахарным диабетом	13
прочих школах*	14
Число проведенных массовых мероприятий - всего	15
в т.ч. проведенных для детей от 0-17 лет	16
Число лиц, участвующих в мероприятиях	17
в т.ч. детей от 0-17 лет.	18

     * указать в каких

                                                               Таблица 4.

               КОНСУЛЬТАТИВНО-ОЗДОРОВИТЕЛЬНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ

Наименование	N строки	Всего
1	2	3
Количество лиц, обратившихся в отделение (кабинет) медицинской профилактики, в т.ч. кабинет доврачебного приема, смотровой кабинет, флюорографический кабинет и кабинет школ здоровья - всего	01
в том числе: детей от 0 до 6 лет	02
Детей от 7 до 14 лет	03
подростков от 15 до 17 лет	04
Дано консультаций по вопросам укрепления здоровья и профилактики заболеваний - всего	05
в том числе: детям от 0 до 6 лет	06
детям от 7 до 14 лет	07
подросткам от 15 до 17 лет	08
Оказано оздоровительных услуг - всего	09
в том числе: детям от 0 до 6 лет	10
детям от 7 до 14 лет	11
подросткам от 15 до 17 лет	12
Всего оказано консультативно-оздоровительных услуг (сумма строк 05 и 09)	13
в том числе: детям от 0 до 6 лет (сумма строк 06 и 10)	14
детям от 7 до 14 лет (сумма строк 07 и 11)	15
подросткам от 15 до 17 лет (сумма строк 08 и 12)	16

                                                               Таблица 5.

                       СОЦИОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Виды деятельности	N строки	Всего
1	2	3
Изучение распространенности поведенческих факторов риска неинфекционных заболеваний - всего	01
в том числе: детям от 7 до 14 лет	02
подросткам от 15 до 17 лет	03
Изучение информированности населения о факторах риска неинфекционных заболеваний - всего	04
в том числе: артериальной гипертонии	05
курения	06
низкой физической активности	07
нерационального питания	08
гиперхолестеринемии	09
ожирения	10
Изучение санитарной культуры населения	11
в том числе: детям от 7 до 14 лет	12
подросткам от 15 до 17 лет	13
Прочие*	14

     * указать какие

                                                               Таблица 6.

                              МАССОВАЯ РАБОТА

Наименование мероприятий	N строки	Всего
1	2	3
Передачи по телевидению	01
в том числе для детей и подростков до 17 лет	02
Радиопередачи	03
в том числе для детей до и подростков 17 лет	04
Публикации в прессе	05
в том числе для детей и подростков до 17 лет	06
Организовано: кино-видеодемонстраций	07
в том числе для детей и подростков до 17 лет	08
пресс-конференций	09
круглых столов	10
тематических вечеров и выставок	11
в том числе для детей и подростков до 17 лет	12
конкурсов и викторин	13
в том числе для детей и подростков до 17 лет	14
Бесед	15
в том числе для детей и подростков до 17 лет	16
Лекций	17
в том числе для детей до 17 лет	18
Количество "телефонов доверия", "горячей линии"	19
и обращений по ним	20

ГАРАНТ:

По-видимому, в строке 4 таблицы 6 настоящего приложения допущена опечатка, вместо "детей до и подростков 17 лет" следует читать "детей и подростков до 17 лет"

                                                               Таблица 7.

                         ИСТОЧНИКИ ФИНАНСИРОВАНИЯ

             И ЗАТРАТЫ НА ПРОВЕДЕНИЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ РАБОТЫ

               (заполняется работником финансовой службы)

Наименование источников финансирования	N стр.	Фактические расходы (тыс. руб.)
1	2
Органы управления здравоохранением	01
Фонды ОМС	02
Платные услуги	03
Спонсоры	04
Прочие*	05
ВСЕГО	06

     * указать какие

Руководитель организации               ____________________   ___________

                                             (Ф.И.О.)          (подпись)

Должностное лицо,

ответственное

за составление формы   _____________   ____________________   ___________

                        (должность)          (Ф.И.О.)          (подпись)

____________________          "__" _______________________

     (телефон)                (дата составления документа)

ГАРАНТ:

Нумерация граф таблицы 7 настоящего приложения приводится в соответствии с источником

Инструкция
по заполнению отчетной формы лечебно-профилактического учреждения о результатах проведения мероприятий по формированию здорового образа жизни у населения

Общие положение#

Отчет лечебно-профилактического учреждения составляется лицом, ответственным за проведение профилактической работы в учреждении.

Таблица 7 заполняется работником финансовой службы. Отчет представляется 1 раз в квартал, к 5 числу следующего за кварталом месяца в ГУЗ "Волгоградский областной центр медицинской профилактики" по электронной почте OMO-cmp@yandex.ru или по факсу 36-26-20.

При составлении отчета в соответствующие разделы включаются сведения о штатах, проделанной работе в отчетном периоде.

В отчете указывается полное наименование отчитывающегося учреждения, его адрес.

Отчетная форма заполняется полностью, при отсутствии информации по каким-либо позициям в соответствующие# графо-клетках ставится прочерк.

Отчет подписывается главным врачом и лицом, ответственным за проведение профилактической работы в учреждении.

Во всех таблицах отчета все строки с наименованием "прочие" необходимо расшифровать.

Таблица 1. Отделения (кабинеты) медицинской профилактики.

Таблица показывает число штатных и занятых должностей и число физических лиц в соответствии со штатным расписанием. В графе 5 показываются физические лица основных работников, трудовые книжки которых находятся в учреждении.

Таблица 2. Структура отделения (кабинета) медицинской профилактики.

В таблице показывается структура отделения (кабинета) медицинской профилактики.

Таблица 3. Деятельность отделения (кабинета) медицинской профилактики.

Таблица заполняется на основании данных учетной формы 038/у-02, утвержденной приказом МЗ РФ от 23.09.2003 г. N 455.

В строку 01 вносится общее число лиц, обученных специалистами отделения (кабинета) медицинской профилактики на лекциях, семинарах, конференциях, школах, групповых беседах педагогов, работников культуры, родителей, молодежи, пенсионеров, детей.

В строках 02-04 показывается число обученных детей и подростков.

Строка 05 показывает число обученных медицинских работников ЛПУ, т.е. охваченных курсовыми учебными мероприятиями, организованными и проведенными специалистами отделения (кабинета) медицинской профилактики совместно с центром медицинской профилактики, либо самостоятельно.

Строка 06 показывает общее число пациентов, обученных в различных школах, организованных в соответствии с приказами ЛПУ в данном учреждении.

При этом указывается количество пациентов, прошедших весь курс обучения в какой-либо школе в соответствии с отраслевым стандартом "Сложные и комплексные медицинские услуги".

В строках 07, 08, 09, 10, 11, 12, 13, показывается число пациентов обученных в каждой конкретной школе.

В строке 14 "прочие школы" указываются школы, не вошедшее в перечень таблицы и число пациентов, обученных в этих школах.

В строке 15 показывается общее число пропагандистско-оздоровительных мероприятий к Всемирным тематическим дням ВОЗ, региональных пропагандистско-оздоровительных акций, организованных и проведенных при непосредственном участии специалистов отделения (кабинета) медицинской профилактики.

В строке 16 - число мероприятий, проведенных для детей от 0-17 лет.

В строке 17 - число лиц, участвующих в данных мероприятиях.

В строке 18 - число детей от 0 до 17 лет, принявших участие в подготовленных мероприятиях.

Таблица 4. Консультативно-оздоровительная деятельность.

В таблице показывается число лиц, обратившихся в отделение (кабинет) медицинской профилактики (строка 01) и число оказанных им услуг и консультаций (строка 05), оздоровительных услуг (строка 09). В строке 13 указывается общее количество консультативно-оздоровительных услуг, и включаются данные строк 05 и 09. Также таблица показывает число обратившихся детей от 0 до 17 лет (строки 02, 03, 04), количество данных им консультаций по вопросам укрепления здоровья и профилактики заболеваний (строки 06, 07, 08), количество оказанных им оздоровительных услуг (строки 10, 11, 12) и общее количество оказанных детям консультативно-оздоровительных услуг - строка 14 (сумма строк 06 и 10), строка 15 (сумма строк 07 и 11), строка 16 (сумма строк 08 и 12).

Таблица 5. Социологические исследования.

В таблице показывается число и виды социологических исследований. Строка 04 должна быть равна сумме строк 05, 06, 07, 08, 09, 10. Дополнительно расшифровать строку 15 - прочие виды социологических исследований.

ГАРАНТ:

По-видимому, в предыдущем абзаце настоящей Инструкции допущена опечатка, вместо "строку 15" следует читать "строку 14"

Таблица 6. Массовая работа.

В таблице отражена работа, организованная, проведенная, выполненная непосредственно сотрудниками отчитывающего учреждения.

В строке 01 указывается количество телепередач, организованных, подготовленных, проведенных только при непосредственном участии медицинских работников учреждения.

В строке 02 указать, сколько телепередач организовано непосредственно для детей и подростков.

В строке 03 указывается количество радиопередач, организованных, подготовленных, проведенных только при непосредственном участии медицинских работников учреждения.

В строке 04 указать, сколько радиопередач организовано непосредственно для детей и подростков.

В строке 05 указывается количество статей опубликованных в газетах за отчетный период, сюда же включаются и статьи медицинских специалистов научно-практического характера, опубликованные в сборниках, научных и научно-популярных журналах, посвященные проблемам медицинской профилактики, формированию здорового образа жизни.

В строке 06 указать, сколько статей посвящено непосредственно детям и подросткам.

В строке 07 показывается работа киноустановки, а также видеопросмотры организованные и проведенные и проведенные при непосредственном участии сотрудников учреждения.

В строке 08 указать, сколько видеопросмотров организовано непосредственно для детей и подростков.

В строке 09 указывается общее число пресс-конференций, организованных и проведенных с участием сотрудников учреждения.

В строке 10 учитывается общее количество круглых столов, организованных и проведенных с участием сотрудников учреждения.

В строке 11 указывается общее количество тематических вечеров и выставок, организованных и проведенных с участием сотрудников учреждения.

В строке 12 указать, сколько тематических вечеров и выставок организовано непосредственно для детей и подростков.

В строке 13 указывается общее количество конкурсов и викторин, организованных и проведенных с участием сотрудников учреждения.

В строке 14 указать количество тематических вечеров и выставок организованных непосредственно для детей и подростков.

В строках 15 и 17 указывается общее количество бесед, лекций, организованных и проведенных сотрудниками учреждения.

В строках 16 и 18 указать количество бесед, лекций организованных и проведенных непосредственно для детей и подростков.

В строке 19 указывается количество "телефонов доверия" и телефонов "горячей линии", в строке 20 - общее число обращений по ним.

Таблица 7. Источники финансирования и затраты на проведение профилактической работы.

В таблице показаны источники финансирования и затраты на проведение профилактической работы за отчетный период.

Строку 05 - "прочие" источники финансировании необходимо расшифровать.