Приложение N 1. Заявка на награждение Серебряным Знаком "Рождественские надежды"

Приложение N 1
к Городскому Положению "О Серебряном
Знаке "Рождественские надежды"
от 28 октября 2010 г. N 98-ВГД

                                  Заявка

        на награждение Серебряным Знаком "Рождественские надежды"

1. Рекомендующая организация, учреждение ________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (наименование, адрес, телефон)

2. Ф.И.О. руководителя учреждения _______________________________________

_________________________________________________________________________

3. Ф.И.О. участника (наименование коллектива) ___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4.* Возраст участника (число, месяц, год рождения) ______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Награды участника за отчетный год ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Дополнительная информация ____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Цветное фото 10х12 номинанта _________________________________________

Примечание: графа 4. для коллективов не заполняется.

Руководитель учреждения                                           подпись

МП

Глава городского округа - город Волжский Волгоградской области

М.Р. Афанасьева