Приложение N 4. Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности/фармацевтической деятельности

Приложение N 4

к приказу Комитета по здравоохранению

от 06.08.10 г. N 1539

Регистрационный номер: _____________________________ от _________________

                        (заполняется лицензирующим

                                 органом)

                                                    В КОМИТЕТ

                                                    ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

                                                    АДМИНИСТРАЦИИ

                                                    ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

      О переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии

 на осуществление медицинской деятельности/фармацевтической деятельности 

     N _____________________, выданной __________________________________

_________________________________________________________________________

                    (наименование лицензирующего органа)

        на срок с ____________________ до _______________________

     в связи с:

     ____ *реорганизацией юридического лица в форме преобразования

     ____ *изменением наименования юридического лица

     ____ *изменением места нахождения юридического лица

     ____ *изменением адресов мест осуществления медицинской деятельности

юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем

     ____ *реорганизацией юридических лиц в форме слияния

     ____ *изменением   имени   или   места   жительства  индивидуального

предпринимателя

     ____ *продлением документа, подтверждающего наличие лицензии

	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате	Сведения о правопреемнике
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование
4	Место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5	Адрес (адреса) мест осуществления медицинской деятельности (адреса территориально обособленных объектов)
6	Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)
7	Государственный регистрационный номер (для юридического лица), основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя)
8	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан ____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи __________________________ Бланк: серия __________________________ N ________________________	Выдан ____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи __________________________ Бланк: серия __________________________ N ________________________
9	Идентификационный номер налогоплательщика
10	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	Код подразделения __________________________ __________________________ Адрес налоговой инспекции __________________________ __________________________	Код подразделения __________________________ __________________________ Адрес налоговой инспекции __________________________ __________________________
11	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан __________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи __________________________ Бланк: серия __________________________ N ________________________	Выдан __________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи __________________________ Бланк: серия __________________________ N ________________________
12	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан _____________________________________________________ _____________________________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________________________________________________ Бланк: серия ________________________________________ N ___________________________________________________
13	Данные документа, являющегося основанием для переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии	Вид документа, название, дата издания и номер
14	Контактный телефон/факс лицензиата
15	Адрес электронной почты лицензиата (при наличии)

в лице _________________________________________________________________,

         (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или фамилия,

            имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального

                                предпринимателя)

действующего на основании _______________________________________, просит

                           (документ, подтверждающий полномочия)

переоформить  документ,  подтверждающий  наличие  лицензии на медицинскую

деятельность.

     Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о  принятии

к  исполнению  платежа  (государственной пошлины в размере 200 рублей) за

рассмотрение   заявления   о   переоформлении  документа, подтверждающего

наличие лицензии, прилагаю.

     Достоверность представленных документов подтверждаю.

                                       Руководитель организации-заявителя

                                       (индивидуальный предприниматель)

                                       __________________________________

                                                   (Ф.И.О.)

                                       __________________________________

                                                   (подпись)

М.П.

                                       "_____" __________________ 201_ г.