Приложение N 7. Заявление о досрочном прекращении действия лицензии

Приложение N 7

к приказу Комитета по здравоохранению

от 06.08.10 г. N 1539

                                             В КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

                                                            АДМИНИСТРАЦИИ

                                                    ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

                                от ______________________________________

                                   (указать наименование юр. лица или ИП)

Исходящий N, дата

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

______________________________________________ с "__" ________ 20__ г. не

    (указать наименование юр. лица или ИП)

осуществляет  медицинскую/фармацевтическую  деятельность   (деятельность,

связанную  с  оборотом  наркотических  средств  и  психотропных  веществ,

внесенных  в  Список II;  деятельность, связанную с оборотом психотропных

веществ, внесенных в Список III), в связи с (указать причину).

     Просим   Вас  досрочно  прекратить   действие  лицензии ..... (номер

лицензии) выданной ..... (наименование лицензирующего органа)  со  сроком

действия    с ........ по ...... в   части   приложения   N ... от .....,

предусматривающего    осуществление     фармацевтической     деятельности

(деятельность,  связанную с оборотом наркотических средств и психотропных

веществ,  внесенных  в  Список  II;  деятельность,  связанную  с оборотом

психотропных  веществ, внесенных в Список III) (наименование организации)

по адресу: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  адрес места осуществления деятельности с указанием почтового индекса

     Дополнительно сообщаем наименование и  адрес  налогового  органа,  в

котором  (наименование  организации)  состоит на учете: ИФНС (действующее

наименование налогового органа), адрес: _________________________________

                                            адрес налогового органа

                                          с указанием почтового индекса

ИНН _________________

ОГРН ________________

ОКПО ________________

     Приложение:

- копия лицензии;

- копия приложения (выписки);

М.П.                    подпись

                                                         Входящий N, дата