Приложение N 28. Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на деятельность, связанную с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"

Приложение N 28

к приказу Комитета по здравоохранению

от 06.08.10 г. N 1539

Регистрационный номер: ___________________________________ от ___________

                       (заполняется лицензирующим органом)

                                             В КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

                                      АДМИНИСТРАЦИИ ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                         (для юридического лица)

       О переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии

  на деятельность, связанную с оборотом психотропных веществ, внесенных 

   в Список III в соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998 г.

      N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"

Разработки		Хранения		Распределения
Производства		Перевозок		Приобретения
Изготовления		Отпуска		Использования
Переработки		Реализации		Уничтожения

Лицензия N ________, выданная ___________________________________________

                                  (наименование лицензирующего органа)

на срок с __________ по ___________

     в связи с:

     *реорганизацией юридического лица в форме преобразования

     *изменением наименования юридического лица

     *изменением места нахождения юридического лица

     *изменением    адресов   мест   осуществления  лицензируемого   вида

деятельности юридическим лицом

     *реорганизацией юридических лиц в форме слияния

     Заявитель

	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате	Сведения о правопреемнике
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица.
2.	Сокращенное наименование* (если имеется).
3.	Фирменное наименование*
4.	Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса).
5.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса).	1. Адрес: ____________________ Основание использования: _____ 2. Вид обособленного объекта: _____________________	1. Адрес: ____________________ Основание использования: _____ Основание изменения: ___________________ 2. Вид обособленного объекта: _____________________
6.	Почтовый адрес юридического лица (с указанием почтового индекса).
7.	Государственный регистрационный номер
8.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц	Выдан ________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи __________________ Бланк: серия _________________ N ____________________________	Выдан ________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи __________________ Бланк: серия _________________ N ____________________________
9.	Идентификационный номер налогоплательщика
10.	Наименование, код подразделения, адрес, налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	Код подразделения ____________ Адрес налоговой инспекции ____________________	Код подразделения ____________ Адрес налоговой инспекции ____________________
11.	Данные документа о постановке юридического лица на учет в налоговом органе	Выдан ________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи __________________ Бланк: серия _________________ N ____________________________	Выдан ________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи __________________ Бланк: серия _________________ N ____________________________
12.	Данные документа, подтверждающие внесение изменений в сведения о юридическом лице, содержащиеся в Едином государственном реестре юридических лиц	Выдан ________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи __________________ Бланк: серия _________________ N ____________________________	Выдан ________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи __________________ Бланк: серия _________________ N ____________________________
13.	Контактный телефон, факс
14.	Адрес электронной почты (при наличии)

     * Нужное указать.

В лице _________________________________________________________________,

               Ф.И.О., должность руководителя юридического лица

действующего на основании ______________________________________________,

просит  переоформить  документ,  подтверждающий   наличие   лицензии   на

осуществление  деятельности,  связанной  с оборотом психотропных веществ,

внесенных  в  Список  III  в соответствии  с   Федеральным   законом   от

08.01.1998 г.  N 3-ФЗ   "О   наркотических   средствах   и   психотропных

веществах".

     Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о  принятии

к  исполнению  платежа  (государственной пошлины в размере 200 рублей) за

рассмотрение  заявления  о  переоформлении   документа,   подтверждающего

наличие лицензии, прилагаю.

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"__" _________ 201_ г. Руководитель организации-заявителя _______________

                                                          Ф.И.О., подпись

              М.П.