Приложение N 25. Заявление о предоставлении лицензии на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"

Информация об изменениях:

Приказом Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области от 29 октября 2010 г. N 2099 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 25

к приказу Комитета по здравоохранению

от 06.08.10 г. N 1539

(с изменениями от 29 октября 2010 г.)

Регистрационный номер: _______________________________ от _______________

(заполняется лицензирующим органом)

                                             В КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

                                      АДМИНИСТРАЦИИ ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                         (для юридического лица)

     * О предоставлении лицензии на деятельность,  связанную  с  оборотом

наркотических  средств  и  психотропных  веществ, внесенных в Список II в

соответствии   с   Федеральным   законом  от  08.01.1998 г.   N 3-ФЗ   "О

наркотических средствах и психотропных веществах"

     * осуществляемой в части:

Разработки		Хранения		Распределения
Производства		Перевозок		Приобретения
Изготовления		Отпуска		Использования
Переработки		Реализации		Уничтожения

     Заявитель

/--------------------------------------------------------------------------------------------------\

| 1.  |Организационно-правовая форма и полное наименование           |                             |

|     |юридического лица                                             |                             |

|-----+--------------------------------------------------------------+-----------------------------|

| 2.  |Сокращенное наименование* (если имеется).                     |                             |

|-----+--------------------------------------------------------------+-----------------------------|

| 3.  |Фирменное наименование* (если имеется).                       |                             |

|-----+--------------------------------------------------------------+-----------------------------|

| 4.  |Место нахождения юридического лица (с указанием почтового     |                             |

|     |индекса).                                                     |                             |

|-----+--------------------------------------------------------------+-----------------------------|

| 5.  |Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием    |                             |

|     |почтового индекса).                                           |                             |

|-----+--------------------------------------------------------------+-----------------------------|

| 6.  |Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового |                             |

|     |индекса).                                                     |                             |

|-----+--------------------------------------------------------------+-----------------------------|

| 7.  |Основной государственный регистрационный номер                |                             |

|-----+--------------------------------------------------------------+-----------------------------|

| 8.  |Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о    |Выдан _______________________|

|     |юридическом лице в Единый государственный реестр юридических  |(орган, выдавший документ)   |

|     |лиц                                                           |Дата выдачи _________________|

|     |                                                              |Бланк: серия ________________|

|     |                                                              |N ___________________________|

|-----+--------------------------------------------------------------+-----------------------------|

| 9.  |Идентификационный номер налогоплательщика                     |                             |

|-----+--------------------------------------------------------------+-----------------------------|

| 10. |Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в   |Выдан _______________________|

|     |налоговом органе                                              |         (орган, выдавший    |

|     |                                                              |             документ)       |

|     |                                                              |Дата выдачи _________________|

|     |                                                              |Бланк: серия ________________|

|     |                                                              |N ___________________________|

|-----+--------------------------------------------------------------+-----------------------------|

| 11. |Наименование, код подразделения, адрес, налоговой инспекции (с|Наименование ________________|

|     |указанием почтового индекса)                                  |Код подразделения ___________|

|     |                                                              |Адрес налоговой инспекции    |

|     |                                                              |_____________________________|

|-----+--------------------------------------------------------------+-----------------------------|

| 12. |Контактный телефон, факс                                      |                             |

|-----+--------------------------------------------------------------+-----------------------------|

| 13. |Адрес электронной почты (при наличии)                         |                             |

\--------------------------------------------------------------------------------------------------

     * Нужное указать.

     в лице ____________________________________________________________,

                 Ф.И.О., должность руководителя юридического лица

действующего на основании ______________________________________________,

                              (документ, подтверждающий полномочия)

просит  предоставить  лицензию  на  деятельность,   связанную  с оборотом

наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II.

"__" ________ 201_ г. Руководитель организации-заявителя ________________

Ф.И.О., подпись

М.П.

                            ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ

     Настоящим удостоверяется, что представитель ____________, соискателя

                                                    Ф.И.О.

лицензии (лицензиата) ___________________________________________________

                         наименование соискателя лицензии (лицензиата)

представил, а лицензирующий орган _______________________________________

                                    наименование лицензирующего органа

_________________________________________________________________________

принял "__" _________ 201_ г. за N __________ нижеследующие документы для

предоставления  лицензии  на  осуществление  деятельности,  связанной   с

оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список

II  в  соответствии  с  Федеральным  законом  от  08.01.1998 г. N 3-ФЗ "О

наркотических средствах и психотропных веществах".

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1.	Заявление
2.	Копии учредительных документов
3.	Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования помещений, для осуществления деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ
4.	Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования, для осуществления деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ
5.	Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины, с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа
6.	Копия сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую профессиональную подготовку руководителя юридического лица или руководителя соответствующего подразделения юридического лица
7.	Копии документов об образовании лиц, осуществляющих деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, а также о квалификации фармацевтических и медицинских работников
8.	Копии справок, выданных учреждениями государственной или муниципальной системы здравоохранения, об отсутствии у работников заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом, а также об отсутствии среди указанных работников лиц, признанных непригодными к осуществлению отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источниками повышенной опасности
9.	Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в силу своих служебных обязанностей получат доступ непосредственно к наркотическим средствам и психотропным веществам, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств и психотропных веществ, в том числе совершенное вне пределов Российской Федерации, а равно о том, что указанным работникам не предъявлено обвинение в совершении преступлений, связанных с незаконным оборотом наркотических средств и психотропных веществ
10.	Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии установленным требованиям объектов и помещений, в которых осуществляется деятельность, связанная с оборотом наркотических средств и психотропных веществ
11.	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование

     Копии документов, не  засвидетельствованные в нотариальном  порядке,

представляются с предъявлением оригинала.

Документы сдал:                       Документы принял:

____________________________________  ___________________________________

____________________________________  ___________________________________

____________________________________  ___________________________________

М.П.    ФИО, должность, подпись       М.П.    ФИО, должность, подпись