Приложение 40. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и психотропных веществах"

Информация об изменениях:

Приказом Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области от 31 января 2011 г. N 127 настоящий приказ дополнен приложением 40

Приложение 40

к приказу Комитета по здравоохранению

от 06.08.2010 N 1539

Регистрационный номер: ____________

(заполняется лицензирующим органом)               от ____________________

                                             В КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

                                      АДМИНИСТРАЦИИ ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

заявление
о предоставлении лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и психотропных веществах"

_____* На осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и психотропных веществах"

* осуществляемой в части:

Переработки		Уничтожения
Производства		Использования
Приобретения		Перевозок
Хранения		Реализации

Заявитель:

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2.	Сокращенное наименование* (если имеется)
3.	Фирменное наименование*
4.	Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
5.	Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)
6.	Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)	1. 2. 3.
7.	Основной государственный регистрационный номер
8.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц	Выдан __________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи Бланк: серия ___________ N ____________
9.	Идентификационный номер налогоплательщика
10.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан __________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи Бланк: серия ___________ N ____________
11.	Наименование код подразделения адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	________________________________________ Код подразделения ______________________ Адрес налоговой инспекции ______________
12.	Контактный телефон, факс
13.	Адрес электронной почты (при наличии)

* нужное указать

     В лице ____________________________________________________________,

                  Ф.И.О., должность руководителя юридического лица

действующего на основании ______________________________________________,

                              (документ, подтверждающий полномочия)

просит  предоставить  лицензию  на  деятельность,  связанную  с  оборотом

наркотических  средств  и  психотропных  веществ,  внесенных в Список I в

соответствии  с   Федеральным   законом "О   наркотических   средствах  и

психотропных веществах".

     "__" ________ 20__ г.            Руководитель

                                      организации _______________________

                                                       Ф.И.О, подпись

                             М.П.

Опись документов

     Настоящим удостоверяется, что _____________________________________,

                                                    ФИО

представитель соискателя лицензии (лицензиата) __________________________

_________________________________________________________________________

              наименование соискателя лицензии (лицензиата)

представил, а лицензирующий орган _______________________________________

_________________________________________________________________________

                    наименование лицензирующего органа

принял "___" _____________ 20___ г. за N __________________ нижеследующие

документы  для  предоставления  лицензии  на  осуществление деятельности,

связанной  с  оборотом  наркотических  средств  и  психотропных  веществ,

внесенных  в  Список I  в   соответствии   с   Федеральным   законом   "О

наркотических средствах и психотропных веществах"

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1.	Заявление
2.	*Копии учредительных документов
3.	*Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования земельных участков, помещений и оборудования для осуществления деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ
4.	*Копия сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую профессиональную подготовку руководителя юридического лица или руководителя соответствующего подразделения юридического лица
5.	*Копии справок, выданных учреждениями государственной или муниципальной системы здравоохранения, об отсутствии у работников, которые в силу своих служебных обязанностей получат доступ непосредственно к наркотическим средствам и психотропным веществам, заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом, а также об отсутствии среди указанных работников лиц, признанных непригодными к осуществлению отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источниками повышенной опасности.
6.	Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за предоставление лицензии, с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (в размере 2600 рублей).
7.	*Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в силу своих служебных обязанностей получат доступ непосредственно к наркотическим средствам и психотропным веществам, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств и психотропных веществ, в том числе совершенное вне пределов Российской Федерации, а равно о том, что указанным работникам не предъявлено обвинение в совершении преступлений, связанных с незаконным оборотом наркотических средств и психотропных веществ
8.	*Копии документов, об образовании лиц, осуществляющих деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, а так же о квалификации фармацевтических и медицинских работников
9.	*Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии установленным требованиям объектов и помещений, в которых осуществляется деятельность, связанная с оборотом наркотических средств и психотропных веществ
10.	*Копии документов, подтверждающих право на осуществление образовательной деятельности, - для юридических лиц, планирующих использовать наркотические средства и психотропные вещества в учебных целях

     * Копии документов, не засвидетельствованные в нотариальном порядке,

представляются с предъявлением оригинала

     Копии  документов,  не  заверенные  нотариусом,  предоставляются   с

предъявлением оригинала.

Документы сдал:                      Документы принял:

__________________________________   ____________________________________

__________________________________   ____________________________________

__________________________________   ____________________________________

   М.П. ФИО, должность, подпись          М.П. ФИО, должность, подпись