Приложение N 2. Опись документов

Приложение N 2

к заявлению

Регистрационный номер: _______________________________

                       (заполняет лицензирующий орган)

                            Опись документов

     Настоящим удостоверяется, что ______________________________________

                                        (наименование юридического

________________________________________________________________________,

 лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального

                            предпринимателя)

в лице представителя соискателя лицензии (лицензиата) ___________________

представил, а лицензирующий орган - _____________________________________

                                    (наименование лицензирующего органа)

принял от соискателя лицензии (лицензиата) "__" _______ 201_ г. за N ____

нижеследующие   документы  для  предоставления  лицензии  на  медицинскую

деятельность,  переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии

(нужное подчеркнуть).

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Дополнительно представлено
1	Заявление о предоставлении/переоформлении лицензии на медицинскую деятельность с указанием заявляемых работ (услуг)
2	*Копии учредительных документов
3	*Копия платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа о предоставлении лицензии/о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии
4	*Копия выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии соискателя лицензии (лицензиата) санитарным правилам осуществляемой медицинской деятельности
5	*Копии документов об образовании (послевузовском профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж работы руководителя юридического лица или его заместителя; копии документов об образовании (послевузовском, дополнительном профессиональном образовании, повышении квалификации) специалистов, состоящих в штате соискателя лицензии или привлекаемых им на законном основании для осуществления работ (услуг); копии документов об образовании (послевузовском, дополнительном профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж работы индивидуального предпринимателя, связанный с выполнением работ (услуг)
6	*Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании зданий, помещений, необходимых для осуществления медицинской деятельности
7	*Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании оборудования и другого материально-технического оснащения, необходимых для осуществления медицинской деятельности
8	*Копии регистрационных удостоверений и сертификатов соответствия на используемую медицинскую технику
9	*Копии документов об образовании и квалификации работников соискателя лицензии, осуществляющих техническое обслуживание медицинской техники, или договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление этого вида деятельности
10	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование

Документы принял:                      Документы сдал соискатель лицензии

                                       (лицензиат):

_____________________________________

   (должность сотрудника Комитета      Руководитель соискателя лицензии

        по здравоохранению)            (лицензиата) или индивидуальный

                                       предприниматель

                                       Представитель соискателя лицензии

_____________________________________  (лицензиата)

              (фамилия)                по доверенности N ________________

_____________________________________

               (имя)                   от "_____" _______________________

_____________________________________  По почте

             (отчество)

_____________________________________  __________________________________

             (подпись)                             (подпись)

М.П.                                   М.П.

Лицензирующего                         Заявителя

органа