Приложение N 26. Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"

Приложение N 26

к приказу Комитета по здравоохранению

от 06.08.10 г. N 1539

Регистрационный номер: ___________________________________ от ___________

                       (заполняется лицензирующим органом)

                                             В КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

                                      АДМИНИСТРАЦИИ ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                          (для юридического лица)

       О переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии

       на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств

      и психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии

     с Федеральным законом от 08.01.1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических

                  средствах и психотропных веществах"

Разработки		Хранения		Распределения
Производства		Перевозок		Приобретения
Изготовления		Отпуска		Использования
Переработки		Реализации		Уничтожения

Лицензия N _______________, выданная ____________________________________

                                     (наименование лицензирующего органа)

на срок с __________ по __________

в связи с:

*реорганизацией юридического лица в форме преобразования

*изменением наименования юридического лица

*изменением места нахождения юридического лица

*изменением адресов мест осуществления лицензируемого  вида  деятельности

юридическим лицом

*реорганизацией юридических лиц в форме слияния

Заявитель

	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате	Сведения о правопреемнике
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица.
2.	Сокращенное наименование* (если имеется).
3.	Фирменное наименование*
4.	Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса).
5.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса).	1. Адрес: ___________________ Основание использования: ______________ 2. Вид обособленного объекта: ____________________	1. Адрес: ___________________ Основание использования: ______________ Основание изменения: __________________ 2. Вид обособленного объекта: ____________________
6.	Почтовый адрес юридического лица (с указанием почтового индекса).
7.	Основной государственный регистрационный номер
8.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц	Выдан _______________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия ________________ N ___________________________	Выдан _______________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия ________________ N ___________________________
9.	Идентификационный номер налогоплательщика
10.	Наименование, код подразделения, адрес, налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	Код подразделения ___________ Адрес налоговой инспекции ___________________	Код подразделения ___________ Адрес налоговой инспекции ___________________
11.	Данные документа о постановке юридического лица на учет в налоговом органе	Выдан _______________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия ________________ N ___________________________	Выдан _______________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия ________________ N ___________________________
12.	Данные документа, подтверждающие внесение изменений в сведения о юридическом лице, содержащиеся в Едином государственном реестре юридических лиц	Выдан _______________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия ________________ N ___________________________	Выдан _______________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия ________________ N ___________________________
13.	Контактный телефон, факс
14.	Адрес электронной почты (при наличии)

     * Нужное указать.

В лице _________________________________________________________________,

               Ф.И.О., должность руководителя юридического лица

действующего на основании ______________________________________________,

просит  переоформить  документ,  подтверждающий   наличие   лицензии   на

осуществление  деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и

психотропных  веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным

законом от 08.01.1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных

веществах".

     Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о  принятии

к  исполнению  платежа  (государственной пошлины в размере 200 рублей) за

рассмотрение  заявления  о  переоформлении   документа,   подтверждающего

наличие лицензии, прилагаю.

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"__" ________ 20__ г.  Руководитель организации-заявителя _______________

                                                          Ф.И.О., подпись

          М.П.