Приложение N 5. Заявление о выдаче дубликата документа/копии документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской/фармацевтической деятельности/деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II/III

Приложение N 5

к приказу Комитета по здравоохранению

от 06.08.10 г. N 1539

                                             В КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

                                      АДМИНИСТРАЦИИ ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

исходящий N ____________                    Полное наименование заявителя

от "__" ________ 20__ г.

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

  о выдаче дубликата документа/копии документа, подтверждающего наличие

         лицензии на осуществление медицинской/фармацевтической

  деятельности/деятельности, связанной с оборотом наркотических средств 

           и психотропных веществ, внесенных в список II/III.

_________________________________________________________________________

 (полное наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

  (место нахождения юридического лица/индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

              (идентификационный номер налогоплательщика)

просит  выдать дубликат документа, подтверждающего наличие лицензии/копию

документа, подтверждающего наличие лицензии _____________________________

                                                (нужное подчеркнуть)

Руководитель организации заявителя  _____________  ______________________

                                      (подпись)           (Ф.И.О.)

             М.П.

______________________________

     * Лицензиат прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий

оплату 200 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи 9 Федерального закона

от   08.08.2001 г.   N 128-ФЗ   "О   лицензировании    отдельных    видов

деятельности".