Приложение 41. Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и психотропных веществах"

Информация об изменениях:

Приказом Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области от 31 января 2011 г. N 127 настоящий приказ дополнен приложением 41

Приложение 41

к приказу Комитета по здравоохранению

от 06.08.2010 N 1539

Регистрационный номер: ____________

(заполняется лицензирующим органом)               от ____________________

                                             В КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

                                      АДМИНИСТРАЦИИ ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

заявление
о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и психотропных веществах"

Переработки		Уничтожения
Производства		Использования
Приобретения		Перевозок
Хранения		Реализации

     Регистрационный N _______________, от "___" _____________________ г.

выданного _______________________________________________________________

                           (наименование лицензирующего органа)

      на срок с __________________________ по ___________________________

      в связи с:

      __________ *реорганизацией юридического лица в форме преобразования

      __________ *изменением наименования юридического лица

      __________ *изменением места нахождения юридического лица

      __________ *изменением  адресов  мест  осуществления лицензируемого

вида деятельности юридическим лицом

      __________ *реорганизации юридических лиц в форме слияния

      __________ *продление срока действия лицензии

Заявитель

	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате	Сведения о правопреемнике
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2.	Сокращенное наименование* (если имеется)
3.	Фирменное наименование*
4.	Место нахождения юридического лица, (с указанием почтового индекса)
5.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности	1. Адрес: ________________ __________________________ Основание использования __________________________ 2. Вид обособленного объекта: _________________ __________________________	1. Адрес: ________________ __________________________ Основание использования: __________________________ Основания изменения: __________________________ 2. Вид обособленного объекта: _________________ __________________________
6.	Почтовый адрес юридического лица (с указанием почтового индекса)
7.	Основной государственный регистрационный номер
8.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц	Выдан ____________________ __________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи __________________________ Бланк серия __________________________ N ________________________	Выдан ____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________ __________________________ Бланк серия ______________ N ________________________
9.	Идентификационный номер налогоплательщика
10.	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	Код подразделения ________ Адрес налоговой инспекции __________________________ __________________________	Код подразделения __________________________ Адрес налоговой инспекции __________________________
11.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан __________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи __________________________ Бланк серия __________________________ N ________________________	Выдан __________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи __________________________ Бланк серия __________________________ N ________________________
12.	Данные документа, подтверждающего внесение изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц	Выдан _______________________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________________________________ Бланк: серия ______________ N _______________________
13.	Контактный телефон, факс
14.	Адрес электронной почты (при наличии)

     * нужное указать

     В лице ____________________________________________________________,

                    Ф.И.О, должность руководителя юридического лица

действующего на основании __________________________, просит переоформить

документ,  подтверждающий наличие лицензии на осуществление деятельности,

связанной  с  оборотом  наркотических  средств  и  психотропных  веществ,

внесенных  в  Список I  в  соответствии с Федеральным законом от 8 января

1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах".

     Копию  платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии

к  исполнению  платежа  (государственной пошлины в размере 200 рублей) за

переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.

     Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"__" _______ 20__ г. Руководитель организации-заявителя _________________

                                                          Ф.И.О, подпись

                            М.П.