Приложение N 3. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности, об оформлении приложения к лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Приложение N 3

к приказу Комитета по здравоохранению

от 06.08.10 г. N 1539

Регистрационный номер: __________________________ от "__" _______ 20__ г.

                       (заполняется лицензирующим

                                органом)

                                             В КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

                                      АДМИНИСТРАЦИИ ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

       (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

* - о   предоставлении    лицензии   на  осуществление   фармацевтической

деятельности

* - об оформлении приложения к лицензии на осуществление фармацевтической

деятельности N ____, предоставленной ____________________________________

                                     (наименование лицензирующего органа)

срок действия с ______________ по ______________

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя.
2.	Сокращенное наименование* (если имеется).
3.	Фирменное наименование*
4.	Место нахождения юридического лица; место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса).
5.	Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового индекса).
6.	Вид обособленного объекта	Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)	Виды работ, осуществляемые на объекте
	*Аптека		*розничная торговля лекарственными средствами с правом изготовления лекарственных средств; *розничная торговля лекарственными средствами без права изготовления лекарственных средств.
	*Аптечный пункт		*розничная торговля лекарственными средствами с правом изготовления лекарственных средств; *розничная торговля лекарственными средствами без права изготовления лекарственных средств.
	*Аптека ЛУ (УЗ)		*с правом изготовления лекарственных средств; *без права изготовления лекарственных средств
	*Аптечный киоск *Аптечный магазин		розничная торговля лекарственными средствами
7.	Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя), основной государственный регистрационный номер юридического лица.
8.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан ______________________________________________ ______________________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи __________________________________ Бланк: серия ____________ N __________________
9.	Идентификационный номер налогоплательщика
10.	Наименование, код подразделения, адрес, налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	______________________________________________ Код подразделения ____________________________ Адрес налоговой инспекции ____________________
11.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан _______________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________________________ Бланк: серия ____________ N _________________
12.	Контактный телефон, факс соискателя лицензии/лицензиата
13.	Адрес электронной почты (при наличии)

     * Нужное указать.

В лице _________________________________________________________________,

       ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального

                                предпринимателя

действующего на основании ______________________________________________,

                              (документ, подтверждающий полномочия)

просит    предоставить   лицензию   на   осуществление   фармацевтической

деятельности/оформить   приложение   к    лицензии    на    осуществление

фармацевтической деятельности (нужное подчеркнуть).

     Достоверность представленных документов подтверждаю.

"__" ________ 20__ г.  Руководитель организации-заявителя _______________

                                                           ФИО, подпись

                  М.П.

                             ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ

Настоящим удостоверяется, что __________________________________________,

                                                 ФИО

представитель соискателя лицензии (лицензиата) __________________________

_________________________________________________________________________

               наименование соискателя лицензии (лицензиата)

представил, а лицензирующий орган _______________________________________

_________________________________________________________________________

                   наименование лицензирующего органа

принял "__" __________ 20__ г. за N _______________

нижеследующие  документы  для  предоставления  лицензии  на осуществление

фармацевтической деятельности

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Дополнительно представлено
1	Заявление
2	Копии учредительных документов
3	Копия платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа о предоставлении лицензии/о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии
4	Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования помещений для осуществления лицензируемой деятельности
5	Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности
6	Копия выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил
7	Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании, о стаже работы по соответствующей специальности и сертификата специалиста
8	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование

     Копии   документов,  не  заверенные  нотариусом,  предоставляются  с

предъявлением оригинала.

Документы сдал:                      Документы принял:

___________________________________  ____________________________________

___________________________________  ____________________________________

___________________________________  ____________________________________

М.П.    ФИО, должность, подпись      М.П.    ФИО, должность, подпись