Приложение N 25. Заявление о предоставлении лицензии на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"

Приложение N 25

к приказу Комитета по здравоохранению

от 06.08.10 г. N 1539

Регистрационный номер: ___________________________________ от ___________

                       (заполняется лицензирующим органом)

                                             В КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

                                      АДМИНИСТРАЦИИ ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                         (для юридического лица)

*О   предоставлении   лицензии  на  деятельность,  связанную  с  оборотом

наркотических  средств  и  психотропных  веществ, внесенных в Список II в

соответствии   с   Федеральным   законом  от  08.01.1998 г.   N 3-ФЗ   "О

наркотических средствах и психотропных веществах"

*На обособленное подразделение, лицензия N _____________________________,

                                                   регистрационный

предоставленная _________________________________________________________

                          (наименование лицензирующего органа)

срок действия с ___________ по _____________

*осуществляемой в части:

Разработки		Хранения		Распределения
Производства		Перевозок		Приобретения
Изготовления		Отпуска		Использования
Переработки		Реализации		Уничтожения

Заявитель

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2.	Сокращенное наименование* (если имеется).
3.	Фирменное наименование* (если имеется).
4.	Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса).
5.	Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового индекса).
6.	Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса).
7.	Основной государственный регистрационный номер
8.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц	Выдан _______________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия ________________ N ___________________________
9.	Идентификационный номер налогоплательщика
10.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан _______________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия ________________ N ___________________________
11.	Наименование, код подразделения, адрес, налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	Наименование ________________ Код подразделения ___________ Адрес налоговой инспекции _____________________________
12.	Контактный телефон, факс
13.	Адрес электронной почты (при наличии)

     * Нужное указать.

в лице _________________________________________________________________,

               Ф.И.О., должность руководителя юридического лица

действующего на основании ______________________________________________,

                              (документ, подтверждающий полномочия)

просит   предоставить   лицензию   на  деятельность, связанную с оборотом

наркотических  средств  и психотропных веществ, внесенных в Список II; на

обособленное  подразделение;  на  расширение  видов  деятельности (нужное

подчеркнуть).

"__" ________ 201_ г.  Руководитель организации-заявителя _______________

                                                          Ф.И.О., подпись

       М.П.

                            ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ

     Настоящим удостоверяется, что представитель ____________, соискателя

                                                    Ф.И.О.

лицензии (лицензиата) ___________________________________________________

                         наименование соискателя лицензии (лицензиата)

представил, а лицензирующий орган _______________________________________

                                    наименование лицензирующего органа

_________________________________________________________________________

принял "__" _________ 201_ г. за N __________ нижеследующие документы для

предоставления  лицензии  на  осуществление  деятельности,  связанной   с

оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список

II  в  соответствии  с  Федеральным  законом  от  08.01.1998 г. N 3-ФЗ "О

наркотических  средствах  и  психотропных  веществах";  на   обособленное

подразделение (нужное подчеркнуть)

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1.	Заявление
2.	Копии учредительных документов
3.	Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования помещений, для осуществления деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ
4.	Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования, для осуществления деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ
5.	Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины, с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа
6.	Копия сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую профессиональную подготовку руководителя юридического лица или руководителя соответствующего подразделения юридического лица
7.	Копии документов об образовании лиц, осуществляющих деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, а также о квалификации фармацевтических и медицинских работников
8.	Копии справок, выданных учреждениями государственной или муниципальной системы здравоохранения, об отсутствии у работников заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом, а также об отсутствии среди указанных работников лиц, признанных непригодными к осуществлению отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источниками повышенной опасности
9.	Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в силу своих служебных обязанностей получат доступ непосредственно к наркотическим средствам и психотропным веществам, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств и психотропных веществ, в том числе совершенное вне пределов Российской Федерации, а равно о том, что указанным работникам не предъявлено обвинение в совершении преступлений, связанных с незаконным оборотом наркотических средств и психотропных веществ
10.	Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии установленным требованиям объектов и помещений, в которых осуществляется деятельность, связанная с оборотом наркотических средств и психотропных веществ
11.	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование

Копии   документов,  не  засвидетельствованные  в  нотариальном  порядке,

представляются с предъявлением оригинала.

Документы сдал:                       Документы принял:

____________________________________  ___________________________________

____________________________________  ___________________________________

____________________________________  ___________________________________

М.П.    ФИО, должность, подпись       М.П.    ФИО, должность, подпись