Приложение N 6. Заявлени о выдаче выписки из реестра лицензий на осуществление медицинской/фармацевтической деятельности/деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II/III

Приложение N 6

к приказу Комитета по здравоохранению

от 06.08.10 г. N 1539

                                             В КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

                                      АДМИНИСТРАЦИИ ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

                                            Полное наименование заявителя

исходящий N _____________

от "__" ________ 200__ г.

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

          о выдаче выписки из реестра лицензий на осуществление

    медицинской/фармацевтической деятельности/деятельности, связанной

   с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных    

                             в список II/III.

_________________________________________________________________________

                    (полное наименование лицензиата)

_________________________________________________________________________

                     (место нахождения лицензиата)

_________________________________________________________________________

      (адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности)

просим выдать выписку из реестра лицензий.

Руководитель организации заявителя  ___________  ________________________

                                     (подпись)           (Ф.И.О.)

     М.П.

______________________________

     * Заявитель прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий

оплату 100 рублей в соответствии  с  пунктом  2  статьи  14  Федерального

закона от  08.08.2001 г.  N 128-ФЗ  "О  лицензировании  отдельных   видов

деятельности".