Приложение N 4. Распоряжение-расчет на единовременную компенсацию затрат по установке телефона малоимущим инвалидам и малоимущим семьям с детьми-инвалидами

Приложение N 4
к административному регламенту
Управления социальной защиты
населения Администрации
Волгоградской области
предоставления государственной
услуги "Выплата единовременной
компенсации затрат по установке
телефона малоимущим инвалидам
и малоимущим семьям
с детьми-инвалидами"

                           Распоряжение-расчет

  на единовременную компенсацию затрат по установке телефона малоимущим

            инвалидам и малоимущим семьям с детьми-инвалидами

     Личное дело N ______________ Ф.И.О. (указать кого) _________________

     Дата рождения ______________

     Адрес: _____________________

     Документ, удостоверяющий личность:

     Выдан: _____________________ (указать когда и кем)

     Причина назначения:

     Категория: _________________

     Способ выплаты: 1) счет _____________ (указать банковские реквизиты)

                     2) лицевой счет  абонента  телефонной  сети  на  имя

заявителя _________________ (указать нужное)

     Дата обращения:

     Срок назначения: с __________

     Сумма назначения: ___________ (рублей)

     Сумма к выплате: ____________ (рублей)

     Общая сумма удержания _______ (рублей)

     Начальник территориального управления УСЗН АВО _____________________

     ______________________ (подпись начальника отдела)

     М.П.

     Исполнитель: ______________________ Дата __________