Приложение N 5. Распоряжение-расчет

Приложение N 5

к Административному регламенту

Управления социальной защиты

населения Администрации Волгоградской

области предоставления государственной

услуги "Предоставление ежегодной

денежной выплаты гражданам,

награжденным знаком "Почетный

донор России" или знаком "Почетный

донор СССР"

                            Распоряжение-расчет

Денежная выплата гражданам, награжденным нагрудным знаком "Почетный донор

          России" или нагрудным знаком "Почетный донор СССР"

Личное дело N _____________ Ф.И.О. (указать кого) __________________

Дата рождения ____________________________________

Адрес: ___________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

Выдан: ____________________________________________ (указать когда и кем)

Причина назначения:

Способ выплаты: __________________________ (указать банковские реквизиты)

Категория: _______________________________

Дата обращения:

Срок назначения: с _____________________________________

Сумма назначения: ______________________________________ (рублей в месяц)

Сумма к выплате: _______________________________________ (рублей в месяц)

Общая сумма удержания: _________________________________ (рублей)

Начальник территориального управления УСЗН АВО __________________________

________________________________ (подпись начальника отдела)

М.П.

Исполнитель: ___________________ Дата _____________