Приложение N 3. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности, об оформлении приложения к лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Информация об изменениях:

Приказом Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области от 7 октября 2010 г. N 1951 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3

к приказу Комитета по здравоохранению

от 06.08.10 г. N 1539

(с изменениями от 7 октября 2010 г.)

Регистрационный номер: ______________ от "__" ________ 20__ г.

(заполняется лицензирующим органом)

                                             В КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

                                      АДМИНИСТРАЦИИ ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

       (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

     * - о  предоставлении  лицензии  на  осуществление  фармацевтической

деятельности

     * - об   оформлении   приложения   к   лицензии   на   осуществление

фармацевтической деятельности N ________, предоставленной _______________

________________________________________

  (наименование лицензирующего органа)

     срок действия с ______________ по ______________

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя.
2.	Сокращенное наименование* (если имеется).
3.	Фирменное наименование*
4.	Место нахождения юридического лица; место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса).
5.	Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового индекса).
6.	Вид обособленного объекта	Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)	Виды работ, осуществляемые на объекте
	*Аптека		*розничная торговля лекарственными средствами с правом изготовления лекарственных средств; *розничная торговля лекарственными средствами без права изготовления лекарственных средств.
	*Аптечный пункт		*розничная торговля лекарственными средствами
	*Аптечный киоск		*розничная торговля лекарственными средствами
7.	Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя), основной государственный регистрационный номер юридического лица.
8.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан ______________________________________________ ______________________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи __________________________________ Бланк: серия ____________ N __________________
9.	Идентификационный номер налогоплательщика
10.	Наименование, код подразделения, адрес, налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	______________________________________________ Код подразделения ____________________________ Адрес налоговой инспекции ____________________
11.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан ________________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи __________________________________ Бланк: серия ____________ N __________________
12.	Контактный телефон, факс соискателя лицензии/лицензиата
13.	Адрес электронной почты (при наличии)

     * Нужное указать.

     В лице ____________________________________________________________,

                  ФИО, должность руководителя юридического лица

                      или индивидуального предпринимателя

действующего на основании _____________________________________________,

                              (документ, подтверждающий полномочия)

просит   предоставить   лицензию   на   осуществление   фармацевтической

деятельности/оформить   приложение    к   лицензии   на    осуществление

фармацевтической деятельности (нужное подчеркнуть).

     Достоверность представленных документов подтверждаю.

"__" ________ 20__ г. Руководитель организации-заявителя ________________

ФИО, подпись

М.П.