Приложение 13. Программа долечивания (реабилитации) больных, перенесших острый инфаркт миокарда, после операций на сердце и магистральных сосудах, после пролеченной нестабильной стенокардии в условиях специализированных кардиологических отделений санаторно-курортных учреждений

Приложение 13
к приказу Комитета по здравоохранению
Администрации Волгоградской области,
от 30.08.2010 г. N 1701

Программа
долечивания (реабилитации) больных, перенесших острый инфаркт миокарда, после операций на сердце и магистральных сосудах, после пролеченной нестабильной стенокардии, в условиях специализированных кардиологических отделений санаторно-курортных учреждений.

I. В условиях специализированного кардиологического отделения ФГУ Центра реабилитации ФСС РФ "Волгоград".

Организация санаторного этапа реабилитации (как этапа клинического долечивания) указанного контингента больных предназначена для проведения совокупности мероприятий, необходимых для обеспечения сердечных больных оптимальными физическими, психическими, социальными условиями, которые позволили бы им своими силами занять по возможности нормальное место в обществе.

Реабилитация направлена не только на устранение симптомов, как это достигается при медикаментозной терапии, но и на постепенное восстановление физической работоспособности, психологического статуса и в итоге профессиональных возможностей больного.

Одним из главных является физический аспект реабилитации. Он направлен на восстановление физической работоспособности больных, что обеспечивается своевременной и адекватной активизацией больного, ранним назначением ему индивидуальной лечебной гимнастики, затем групповой лечебной физической культуры, дозированной ходьбы, а также специальных физических тренировок, проводимых сначала в лечебных учреждениях, а затем под самоконтролем в домашних условиях. Физический аспект реабилитации занимает особое место, поскольку восстановление способности больных удовлетворительно справляться с физическими нагрузками, встречающимися в повседневной жизни и на производстве, составляет основу всей системы реабилитации.

Психологический аспект реабилитации заключается в изучении характера и выраженности психологических реакций, нередко развивающихся при серьезных кардиологических заболеваниях и особенно после инфаркта миокарда, и своевременной коррекции у больных с помощью психотерапевтических методов (различные виды рациональной и суггестивной психотерапии, включая аутогенные тренировки) и нейропсихотропных средств.

Профессиональный аспект реабилитации предусматривает трудоустройство или профессиональное обучение и переобучение больных, поэтому точное определение трудоспособности больных имеет весьма важное значение, поскольку в большинстве случаев при профессиональном труде, даже не связанном с физическим напряжением, требуется определенный уровень физической работоспособности.

Социально-экономический аспект реабилитации включает вопросы взаимоотношений больного и общества, больного и семьи, больного и пенсионного обеспечения и т.д. Профессиональная и социально-экономическая реабилитация состоит в том, чтобы вернуть больному экономическую независимость и социальную полноценность настолько полно, насколько это возможно.

Центр реабилитации должен быть промежуточным звеном в системе медицинского обеспечения данного контингента больных в организации преемственности стационарного, санаторного и поликлинического этапов как единой системы медицинской и социально-трудовой реабилитации.

Предлагаемая программа реабилитации основана на обобщенных данных литературы, анализа и эффективности лечения данного контингента в отделениях реабилитации РНЦ курортологии и восстановительной медицины, в Центре реабилитации "Волгоград".

1. Клиническая классификация.

1. Выделяется 4 класса тяжести болезни (см. таб. N 1).

Долечивание в санатории показано больным первых трех классов тяжести. Наличие у больного IV класса тяжести является противопоказанием для направления на реабилитацию.

2. Предусматривается выделение трех групп осложнений, сопутствующих заболеваний и синдромов, имеющихся в момент перевода в санаторий.

Первая группа:

а) состояние после успешной реанимации в остром периоде инфаркта миокарда с последующим стабильно благоприятным течением болезни;

б) синусовая тахикардия экстракардиального генеза;

в) недостаточность кровообращения I степени;

г) редкая экстрасистолия, постоянная форма мерцательной аритмии;

д) атриовентрикулярная блокада I степени;

е) болевой синдром, обусловленный спондилезом, синдромом передней грудной стенки или плечелопаточным периартритом;

ж) возраст старше 60 лет;

з) перенесенный в прошлом инфаркт миокарда.

Вторая группа осложнений:

а) недостаточность кровообращения IIА ст., поддающаяся лечению;

б) аневризма сердца с недостаточностью кровообращения I степени или без нее;

в) экстрасистолия частая, но не типа бигеминии или политопной;

г) редкие пароксизмы мерцательной аритмии, пароксизмальной тахикардии (менее 2 приступов в месяц);

д) артериальная гипертония до 180/100 мм рт.ст.

Третья группа осложнений:

а) недостаточность кровообращения IIБ, III ст.;

б) наклонность к острой левожелудочковой недостаточности;

в) экстрасистолия типа бигеминии и групповой, политопной;

г) пароксизмальные нарушения ритма с частотой более 2 раз в месяц;

д) атриовентрикулярная блокада II-III ст.;

е) аневризма сердца с недостаточностью кровообращения выше I степени:

ж) артериальная гипертония с выраженными изменениями глазного дна, нарушениями азотовыделительной функции почек, кризовое течение гипертонии;

з) рецидивирующие тромбоэмболические осложнения;

и) и/или другие противопоказания для направления больных в санаторий.

Классификация
тяжести клинического состояния больных, перенесших инфаркт миокарда.

Коронарная недостаточность	осложнения	При нетрансмуральном инфаркте миокарда	При трансмуральном инфаркте миокарда
		класс тяжести
Латентная (т.е. стенокардия при данном объеме физической активности отсутствует)	Отсутствуют	I	II
	Осложнения I группы	II	II
	Осложнения II группы	II	II
	Осложнения III группы	IV	IV
I степени (т.е. стенокардия напряжения возникает редко и при достаточно выраженном усилии)	Отсутствуют	II	II
	Осложнения I группы	II	III
	Осложнения II группы	III	III
	Осложнения III группы	IV	IV
II степени (т.е. стенокардия возникает при малом физическом усилии и даже в состоянии относительного физического покоя)	Отсутствуют	III	III
	Осложнения I группы	III	III
	Осложнения II группы	III	III
	Осложнения III группы	IV	IV
III степени (стенокардия покоя, ночная или частая стенокардия напряжения)	Независимо от наличия или отсутствия осложнений	IV	IV

2. Применение функциональных проб с физической нагрузкой с целью определения индивидуальной толерантности больных к физической нагрузке.

К проведению пробы допускаются врачи, владеющие электрокардиографией и прошедшие специальную подготовку по неотложной кардиологии. Нагрузочную пробу проводят на велоэргометре или тредмиле.

3. Физическая реабилитация на санаторном этапе.

Основу программы физической реабилитации представляет последовательное повышение ступеней активности больного. Программа является естественным продолжением программы физической реабилитации на стационарном этапе.

Больные переводятся в санаторий на IV больничной ступени активности. В зависимости от классов тяжести, при поступлении в санаторий они продолжают в первые дни соблюдать больничный режим. После адаптации больных к новым условиям начинается постепенное повышение ступеней активности в соответствии со сроками рекомендованными больным каждого класса тяжести.

3.1. Режим двигательной активности и применение ЛФК в санаторных условиях.

Эффективность санаторного лечения, восстановительного лечения во многом зависит от рационального построения двигательного режима и физических тренировок с учетом функционального состояния больного.

3.2. Прогулки по ровной местности.

При назначении нагрузок следует руководствоваться данными полученными при нагрузочных пробах. Безопасным является доведение ЧСС до 70-80% от ЧСС при пороговой нагрузке. Если пороговая ЧСС равна 120 ударам в мин., то достаточно во время занятий рабочая ЧСС равная 96 ударам в мин.

Следует выделять группы больных, у которых ЧСС не может служить критерием в определении толерантности к физическим нагрузкам.

К ним относятся больные имеющие:

1) выраженную брадикардию или тахикардию,

2) недостаточность кровообращения,

3) мерцательную аритмию,

4) полную атриовентрикулярную блокаду,

5) больные, принимающие бетта-блокаторы и препараты дигиталиса.

Перечисленным группам больным рекомендуется определение толерантности к физическим нагрузкам под контролем ЭКГ при нагрузках. Используются различные формы ЛФК: лечебная гимнастика, дозированная ходьба, тренировочная ходьба, занятия по программе "Спринт", занятия на тренажерах.

3.3. Методы контроля и критерии расширения двигательного режима

3.3.1. Учитываются субъективные ощущения больного (приступ стенокардии, нарушения ритма сердца, усталость, внешние признаки утомления появление одышки, побледнение или покраснение кожи лица, цианоз, потливость, неточность упражнений и пр.).

3.3.2. Из объективных показателей пользуются ежедневным подсчетом пульса. Длительность восстановительного периода не должна превышать 3-6 мин., для всех показателей (ЭКГ, АД, ЧСС и др.).

Программа
физической реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда

Ступень активности больного	Бытовые нагрузки	Двигательный режим	Досуг	Продолжительность ступени в днях
				Класс больных
				I	II	III
IV	Ходьба по коридору без ограничений. Прогулки по улице 30-40 мин. в темпе меньше чем при ДХ, 1-2 раза в день. Подъем по лестнице на 2 этажа в темпе 1 ступень 2 сек. Самообслуживание. Душ.	Режим I А: ЛГ - 20 мин. ДХ - 500 м в темпе 70-80 шаг/мин.	Телевизор, наст. игры (шахматы, шашки, домино) до 30 мин.	1-3	1-3	1-7
V	То же и прогулки в темпе, меньше чем ДХ 1-3 раза в день по 35-45 мин. Подъем по лестнице на 2-3 этажа в темпе 1 ступень 1 сек.	Режим I А: ЛГ - 25 мин. ДХ - 1000-1500 м в темпе 60-100 шаг/мин.	То же и крокет	6-7	6-7	10-12
VI	То же и прогулки в темпе, меньше чем ДХ 1-3 раза в день по 35-60 мин. Подъем по лестнице на 3-4 этажа в темпе 1 ступень 1 сек.	Режим I Б: ЛГ - 30-35 мин. ДХ - 2000 м в темпе 100-110 шаг/мин.	То же и кольцеброс кегли посещение вечерних мероприятий	7-8	9-10	7-8
VII	То же и прогулки в темпе, меньше чем ДХ 1-3 раза в день по 45-60 мин. Подъем по лестнице на 4-5 этаж в темпе 1 ступень 1 сек.	Режим II: ЛГ - 35-40 мин. ДХ - 3000 м в темпе 110-120 шаг/мин.	То же и спорт. игры по облегченным правилам	7-8	3-4	-

4. Лечебный массаж.

Больным, перенесшим инфаркт миокарда, назначают массаж следующих областей:

4.1. Область сердца и его рефлекторных зон передняя поверхность левой половины грудной клетки и левая лопатка.

Показания: приступы стенокардии, особенно связанные с нервно-эмоциональным напряжением, кардиологии. При сочетании стенокардии с болями, обусловленными шейно-грудным остеохондрозом (радикулярный синдром), проводят дополнительный массаж спины.

4.2. Шейно-воротниковой области и головы при сопутствующих артериальной гипертонии.

4.3. Спины, плеча и плечевого пояса при остеохондрозе и плечелопаточном синдроме.

4.4. Нижних конечностей и поясничной области для воздействия на периферическое кровообращение и тонус мышц конечностей в первые 2-3 недели расширения двигательной активности.

Критериями хорошей переносимости массажа являются:

общее хорошее состояние, замедление сердечного ритма (не более 10% от исходной ЧСС), снижение АД на 5-15 мм рт.ст., появление легкой сонливости, чувства успокоения, комфорта.

5. Климатотерапия.

В ранней стадии восстановительного периода у больных, перенесших инфаркт миокарда, отмечается повышенная чувствительность к холоду.

Имеется ультрафиолетовая недостаточность. Они нуждаются в применении закаливающих климатопроцедур. Основным методом закаливания является аэротерапия. Используется палатная аэротерапия, прогулки на свежем воздухе. Сон на воздухе до или после обеда. Ежедневно 1-2 часа.

Сон на воздухе в любое время года, кроме холодных дней (не ниже +15°С). Рекомендуются воздушные и солнечные ванны или УФ облучения в холодный период времени.

Применяются два климатотерапевтических метода: слабый и умеренного тренирующего воздействия. Процедуры слабого тренирующего воздействия применяются больным I-II классов, начиная с V ступени (с 7-8 дня) реабилитации. Умеренного тренирующего воздействия с IV ступени. Больным III класса назначаются процедуры умеренного воздействия на V-VI ступени реабилитации.

Гелиотерапия широко применяется для ликвидации ультрафиолетового дефицита. Можно использовать сочетание солнечных и воздушных ванн.

6. Бальнеотерапия.

Бальнеотерапия применяется в виде камерных (ручных и ножных) ванн. Наиболее употребительны углекислые, сульфидные, радоновые, кислородные, йодобромные ванны.

Все ванны назначаются больным I и II классов тяжести, начиная с V ступени активности (с 6-7 дня поступления в санаторий).

При наличии варикозного расширения вен н/конечностей назначают только ручные ванны.

6.1. Углекислые ванны.

Основным действующим началом ванн является растворенная углекислота, проникающая через кожу и оказывающая периферическое и центральное действие на тонус сосудов. Они оказывают сосудорасширяющее действие на периферические и коронарные сосуды; снижается реактивность сосудов к адреноэргически сосудосуживающим влияниям; увеличивается содержание кислорода в крови и поглощение его тканями, повышается сократительная функция миокарда, наряду с замедлением ритма сердца и удлинением диастолы.

Методика. Первые две ванны назначают в виде ножных с концентрацией углекислоты 1,2 г/л, продолжительностью 8 минут.

При хорошей переносимости, начиная с 3-й процедуры, назначают 4-х камерные ванны (ручные и ножные), продолжительностью 10-12 мин. на курс лечения 8-10 ванн. Температура +36°С.

Ванны назначают два дня подряд с последующим днем отдыха, (4-е процедуры в неделю).

Противопоказания: пароксизмальные нарушения сердечного ритма, заболевания органов движения и периферической нервной системы.

6.2. Сульфидные ванны.

Действующее начало сероводород, оказывающий центральное и периферическое действие. Активизируют функцию щитовидной железы и надпочечников. Они не назначаются больным с выраженной гиперсимпатикотонией с присущим ей гиперкинетическим типом кровообращения, также при артериальной гипотонии.

Методика. Первые 1-2 ванны назначают в виде 2-х камерных (ручных или ножных ванн), продолжительностью в 8-10 минут с концентрацией сероводорода 75 мг/л. В дальнейшем назначают 4-х камерные ванны продолжительностью 8-10 мин. с концентрацией сероводорода 100 мг/л. При хорошей переносимости, начиная с 4-5 ванн назначают 4-х камерную ванну продолжительностью 12 мин. с концентрацией сероводорода 150 мг/л.

Ванны вначале проводят через день. Затем, при благоприятных реакциях, два дня подряд с одним днем перерыва. Температура ванн +37°С. На курс 10-14 ванн.

Противопоказания: тахикардия, экстрасистолия, вегетососудистая дистония по гипотоническому типу, патологический климакс, хронический гепатохолецистит, пиелонефрит, ДН, обструктивный бронхит, бронхиальная астма.

6.3. Радоновые ванны:

Лечебное действие радоновых ванн осуществляется за счет радиоактивного излучения радона и продуктов его распада.

Отличительной чертой радоновых ванн является их выраженное седативное и обезболивающее действие и влияние на эндокринную систему (снижение функции щитовидной железы и симпато-адреналовой системы). Назначают больным со стенокардией и невротическим симптомокомплексом, гиперсимпатикотонией, гиперкинетическим вариантом гемодинамики, тахикардией, экстрасистолией, артериальной гипертонией.

Методика. Первые 1-3 ванны назначают в виде ножных или ручных 2-х камерных ванн с концентрацией радона 120 нк/л, продолжительностью 8-10 мин. При хорошей переносимости начиная с 3-4 дня процедуры, назначают 4-х камерные ванны продолжительностью 10 мин., с 7-й процедуры - продолжительностью 12 мин. Курс лечения 10-12 ванн.

Противопоказания: гипотиреоз.

6.4. Йодобромные ванны.

Йод проникает через кожу, блокирует функцию щитовидной железы, бром, попадая в кровь, оказывает седативное действие. Йодобромные ванны назначают больным стенокардией и астеноневротическим синдромом, клиническими синдромами гиперсимпатикотонии, а также при сопутствующих заболеваниях органов движения с болевым синдромом.

Методика. Йодобромные ванны с концентрацией NaCl - 17,2 г/л, солей йода - 0,024 г/л, брома - 0,18 г/л температура от +35°С до +37°С, продолжительностью 10-15 мин. назначают через день или 2 дня подряд с последующим днем отдыха. На курс лечения назначают 12-15 ванн.

6.5. Кислородные ванны.

Влияние пузырьков кислорода на кожные рецепторы, проникновение его через кожу и дыхательные пути в ткани организма, способствует ликвидации кислородной недостаточности.

Показаны больным с коронарной и сердечной недостаточностью, гипокинетическим вариантом гемодинамики, артериальной гипертонией.

Методика. Кислородные 4-х камерные ванны назначают с концентрацией кислорода 30-40 мг/л, температурой +35-36°С, продолжительностью 10-15 мин., 4 ванны в неделю (2 дня подряд, с перерывом на 3 дня) или через день, 10-15 ванн на курс. Противопоказания: Тиреотоксикоз.

6.6. Сухие углекислые ванны. Действующим началом сухих углекислых ванн, является углекислый газ.

Этот метод применяется при инфаркте миокарда на 30-35 день заболевания, при стенокардии напряжения, недостаточности кровообращения I, II степени, сопутствующей гипертонической болезни III стадии.

Методика. Ванны назначают с подачей углекислого газа со скоростью 15 л/мин. в подогретом и увлажненном состоянии при температуре 28°С в течение 15 мин. Первые 2-3 процедуры проводят через день в последующем при хорошей переносимости ежедневно. На курс лечения 10-15 процедур.

Противопоказания. Тяжелые нарушения сердечного ритма, сердечная недостаточность II В ст., аневризма сердца, сердечная астма.

7. Электролечение.

7.1. Электрофорез лекарственных веществ проводят в основном по трем методикам: по "интракардиальной" с наложением электродов на переднюю поверхность грудной клетки в области сердца и на левую подлопаточную область; рефлекторно-сегментарной - электроды накладываются в области проекции верхне-грудных и поясничных ганглиев: по методике "общего" воздействия с наложением электродов на верхне-грудной отдел позвоночника и голени.

Электрофорез может быть применен у больных всех функциональных классов, начиная с первых 4-5 дней V ступени реабилитации.

7.2. Электроаэрозоли эуфиллина, при стенокардии.

7.3. Электросон. Метод лечения импульсными токами низкой частоты, оказывает действие на ЦНС 10-20 гц вызывает благоприятные сдвиги, вызывая антиспастическое и гипотензивное действие, нормализует сердечный ритм, улучшает сон.

Показан при астеноневротическом синдроме, при артериальной гипертонии, частых приступах стенокардии, тахикардии. Длительность процедур 20-40 мин. 5-10 гц. 10-13 процедур.

Противопоказания: заболевания кожи, слизистых век, отслойка сетчатки, глаукома.

7.4. Лечение дециметровыми волнами (ДМВ).

ДМВ способствует расширению кровеносных сосудов, увеличивает кровоснабжение и уменьшает гипоксию тканей и органов, способствует процессам регенерации.

Применение ДМВ у больных инфарктом миокарда способствует урежению и исчезновению приступов стенокардии, оптимизации репаративных процессов в миокарде сокращению зоны ишемии, активации метаболических процессов в миокарде.

Излучатель устанавливается 10x20 см на уровне С4-Д5 со стороны спины с зазором в 3 см., выходная мощность генератора вначале 20, затем до 40 вт. Длительность воздействия 10-12 мин. ежедневно, на курс 12-20 процедур.

Противопоказания: застойная сердечная недостаточность, сердечная астма, стенокардия покоя, сложные нарушения ритма, нарушения проводимости сердца, металлические инородные тела в тканях.

7.5. Синусоидальные модулированные токи, оказывающие выраженное обезболивающее действие, применяются для лечения сопутствующего шейно-грудного радикулита, плече-лопаточного синдрома, межреберной невралгии.

На курс 8-10 процедур.

Противопоказания: синусовая брадикардия, мерцательная аритмия, недостаточность кровообращения II Б, гипертоническая болезнь III ст. стенокардия покоя, сердечная астма.

8. Медикаментозная терапия.

Врач должен прогнозировать возможные осложнения, лечение должно быть направлено на предотвращение тяжелых последствий.

8.1. Нестабильная стенокардия и повторные инфаркты миокарда.

- препараты первого ряда для лечения нестабильной стенокардии;

- аспирин, гепарин и бета-блокаторы;

- антиангинальная терапия;

- ангиопластика.

8.2. Желудочковые тахиаритмии. Варианты профилактики: (адреноблокаторы, соталол).

8.3. Прогрессирующая сердечная недостаточность.

Препараты выбора:

- ингибиторы АПФ;

- диуретики;

- +- амиодарон.

Неотложное лечение тахиаритмии при инфаркте миокарда

	Мерцание трепетание предсердий	Фибрилляция желудочков	Желудочковая тахикардия	Желудочковая Тахикардия типа "Пируэт"
Гемодинамика нарушена	ЭИТ (импульсная терапия)	ЭИТ (импульсная терапия)	ЭИТ (импульсная терапия)	ЭИТ (импульсная терапия)
Неотложное лекарственное лечение	Амиодарон в/в при тахиформе	Бета-блокаторы +- амиодарон в/в	Лидокаин в/в или соталол (болюс)	Сернокислый магний в/в
Другие методы	Бета-блокаторы или дилтиазем в/в +- дигоксин	сернокислый магний в/в	Амиодарон в/в	Бета-блокаторы +- амиодарон в/в
Долговременная профилактика	Соталол/бета-блокаторы +- амиодарон	Бета-блокаторы/соталол +- амиодарон	Бета-блокаторы/соталол +- амиодарон	Бета-блокаторы (но не соталол)

9. Психологический спектр реабилитации

Психологические факторы играют важную роль в реабилитации больных инфарктом миокарда.

9.1. Классификация психического состояния.

Типы личностных реакций на инфаркт миокарда:

1. Адекватные (нормальные) психологические реакции

2. Патологические (невротические) реакции:

а) кардиофобические;

б) тревожно-депрессивная

в) истерическая;

г) анозогнозическая.

9.2. Методы вмешательства.

9.2.1. Психотерапия.

Среди методов психологической реабилитации больных инфарктом миокарда важная роль принадлежит "малой" психотерапии, доступной каждому врачу. Она проводится путем доверительных бесед с больным.

Показаны групповые занятия аутогенной тренировки. Больные обучаются приемам самотренировки на фоне физической и психической релаксации.

9.2.2. Психофармакотерапия.

Психотропные средства не играют ведущей роли в системе психической реабилитации, но в ряде случаев они оказываются необходимыми.

Схема применения психотропных средств:

Адекватные психологические реакции.

При нарушениях сна седуксен (реланиум) 2,5-5 мг за 1 час до сна.

Патологические (невротические) реакции.

а) Кардиофобическая:

Феназепам по 0,5 мг 1-2 раза в день.

б) Депрессивная (тревожно-депрессивная):

Седуксен (реланиум) по 2,5-5 мг или леривон 1\4 или 1\2 т. в день.

в) Ипохондрическая:

Феназепам по 0,5 мг 1-2 раза в день, пикамилон по 1 т. 3 раза в день.

ГАРАНТ:

Нумерация подпунктов подпункта 9.2.2 пункта 9.2 раздела 9 настоящего приложения приводится в соответствии с источником

д) Истерическая:

Сонапакс по 5-10 мг 3 раза в день или неулептил по 2-3 мг 2-3 раза в день.

е) Анозогнозическая:

Сонапакс по 10-25 мг 3-4 раза в день.

ж) Астеническая:

Пирацетам (ноотропил) по 0,4-0,8 2-3 раза в день (последний прием не позже, чем за 4-5 часов до сна).

10. Лечебное питание.

Немаловажное значение в реабилитации больных имеет диетическое питание. Всем больным назначается специально разработанная противосклеротическая диета (10 "ПС").

Важным условием обеспечения эффективности диетотерапии является сбалансированность пищевого рациона.

Целесообразно назначение разгрузочных контрастных дней. Количество приемов пищи 4-5 в день. Последний прием пищи должен быть наименее калорийным и не позднее, чем за 2 часа до сна.

11. Критерии эффективности санаторного этапа реабилитации больных инфарктом миокарда.

Критерии	Значительное улучшение	Улучшение	Без перемен	Ухудшение
1	2	3	4	5
1. Клиническая классификация тяжести состояния	Переход в более легкий класс сохранение 1 кл.	Переход в более легкий класс сохранение 1 кл	Динамики нет.	Переход в более тяжелый класс
2. Стенокардия	Исчезла	Урежение приступов Возникновение приступов на более большие нагрузки.	Динамики нет.	Учащение или утяжеление приступов стенокардии.
3. Признаки сердечной недостаточности.	Исчезли.	Уменьшились.	Динамики нет.	Увеличились.
4. Достигнутая ступень двигательной активности.	Достижение VII ступени двигательной активности.	Достижение V-VI ступени двигательной активности.	IV ступень двигательной активности.	Перевод на I-III ступень двигательной активности
5. Толерантность к физическим нагрузкам	Увеличение не менее, чем на одну ступень (на велоэргом.) Увеличение двойного произведения на возросшую пороговую нагрузку	Уменьшение или отсутствие изменений при изменении двойного произведения уменьшении его	Динамики нет.	Уменьшение или отсутствие динамики
6. Динамика ЭКГ	ЭКГ стабильная или положительная динамика	ЭКГ стабильная или положительная динамика	Динамики нет.	Отрицательная динамика

12. Оформление выписного эпикриза, рекомендации для поликлинического этапа реабилитации.

По окончании лечения в отделении реабилитации оформляется выписной эпикриз, в котором отражаются особенности динамики течения заболевания за период наблюдения на основе анализа клинических, лабораторных и инструментальных данных, а также субъективного состояния больного.

Дается обоснование проводимого комплекса лечения и полноте выполнения реабилитационных мероприятий, с определением непосредственных результатов лечения и даются рекомендации по проведению реабилитации в условиях поликлиники.

II. В условиях специализированного кардиологического отделения учреждения "Санаторий "Качалинский".

Организация санаторного этапа реабилитации (как этапа клинического долечивания) указанного контингента больных предназначена для проведения совокупности мероприятий, необходимых для обеспечения сердечных больных оптимальными физическими, психическими, социальными условиями, которые позволили бы им своими силами занять по возможности нормальное место в обществе.

Реабилитация направлена не только на устранение симптомов, как это достигается при медикаментозной терапии, но и на постепенное восстановление физической работоспособности, психологического статуса и в итоге профессиональных возможностей больного.

Одним из главных является физический аспект реабилитации. Он направлен на восстановление физической работоспособности больных, что обеспечивается своевременной и адекватной активизацией больного, ранним назначением ему индивидуальной лечебной гимнастики, затем групповой лечебной физической культуры, дозированной ходьбы, а также специальных физических тренировок, проводимых сначала в лечебных учреждениях, а затем под самоконтролем в домашних условиях. Физический аспект реабилитации занимает особое место, поскольку восстановление способности больных удовлетворительно справляться с физическими нагрузками, встречающимися в повседневной жизни и на производстве, составляет основу всей системы реабилитации.

Психологический аспект реабилитации заключается в изучении характера и выраженности психологических реакций, нередко развивающихся при серьезных кардиологических заболеваниях и особенно после инфаркта миокарда, и своевременной коррекции у больных с помощью психотерапевтических методов (различные виды рациональной и суггестивной психотерапии, включая аутогенные тренировки) и нейропсихотропных средств.

Профессиональный аспект реабилитации предусматривает трудоустройство или профессиональное обучение и переобучение больных, поэтому точное определение трудоспособности больных имеет весьма важное значение, поскольку в большинстве случаев при профессиональном труде, даже не связанном с физическим напряжением, требуется определенный уровень физической работоспособности.

Социально-экономический аспект реабилитации включает вопросы взаимоотношений больного и общества, больного и семьи, больного и пенсионного обеспечения и т.д. Профессиональная и социально-экономическая реабилитация состоит в том, чтобы вернуть больному экономическую независимость и социальную полноценность настолько полно, насколько это возможно.

I. Порядок отбора и направления больных в отделение реабилитации.

Медицинский отбор больных на долечивание в специализированное кардиологическое отделение перенесших острый инфаркт миокарда осуществляется клинико-экспертной комиссией соответствующего лечебно-профилактического учреждения.

1. Долечиванию подлежат больные, перенесшие острый инфаркт миокарда, не имеющие медицинских противопоказаний, способные к самообслуживанию, достигшие уровня физической активности, позволяющего совершать дозированную ходьбу до 1500 м в 2-3 приема, подниматься по лестнице на 1-2 марша без существенных неприятных ощущений.

Перевод больных на долечивание допустим при неосложненном мелкоочаговом инфаркте миокарда, протекающем без выраженной коронарной недостаточности и неосложненном нижнем инфаркте миокарда не ранее 15 суток от начала заболевания; при неосложненном переднем инфаркте миокарда не ранее 18-21 суток с момента развития инфаркта.

2. Долечиванию подлежат больные после операций на сердце и магистральных сосудах, не ранее 14 дня после операции в удовлетворительном состоянии, при отсутствии послеоперационных осложнений, не нуждающиеся в перевязках, способные к самообслуживанию при физической активности, позволяющей совершать дозированную ходьбу не менее 1500 м в 3 приема, при темпе 60-70 шагов в минуту и подъем по лестнице на один этаж. Уровень физической активности устанавливается в хирургическом стационаре по разработанным критериям и должен соответствовать I, II, III функциональным классам.

Транспортировка больных, перенесших острый инфаркт миокарда, после операций на сердце и магистральных сосудах, больных с нестабильной стенокардией осуществляется санитарным транспортом в сопровождении медицинского работника.

II. Требования к оформлению санаторно-курортной карты и этапного эпикриза.

Свое заключение врачебная комиссия выносит на основании доклада лечащего врача, всесторонне характеризующего клинико-функциональный статус больного и в строгом соответствии с показаниями и противопоказаниями к направлению в специализированное кардиологическое отделение санатория. Заключение в развернутом виде вносится в заполненную лечащим врачом санаторно-курортную карту и этапный эпикриз, который выдается на руки больному. В эпикризе должны получить отражение:

Развернутый клинический диагноз. Течение ближайшего постинфарктного или п/операционного периода. Уровень компенсации функционального состояния сердечно-сосудистой системы (ступень двигательной активности, функциональный класс), все данные клинико-функционального обследования: нагрузочные тесты (ВЭМ, Тредмил), ЭКГ в динамике, эхокардиография. Наличие сопутствующих заболеваний (полностью диагноз), заключение узких специалистов (гинеколог, эндокринолог, невропатолог и др.). Необходимо изложить рекомендации по особенностям лечения.

В эпикризе обязательно необходимо указать: ОАК, ОАМ, рентгенография органов грудной клетки, консультация гинеколога (для женщин).

Одновременно после определения даты выезда и срока лечения (24 дня) оформляется листок временной нетрудоспособности на весь период пребывания в санаторно-реабилитационном отделении с указанием режима "санаторный".

III. Медицинские показания и противопоказания.

Показания:

I. Первичный или повторный крупноочаговый (в т.ч. трансмуральный) и мелкоочаговый инфаркт миокарда в стадии выздоровления, при любых осложнениях в остром периоде, но при удовлетворительном состоянии больного к моменту направления в санаторий, со стабилизировавшимися изменениями ЭКГ или при наличии динамики, отражающей формирование постинфарктного рубца.

Допускается наличие следующих осложнений и сопутствующих заболеваний к моменту направления в санаторий:

- недостаточность кровообращения не выше II стадии;

- нормо- или брадиаритмическая форма постоянной мерцательной аритмии:

- единичная или частая, но не политопная и не групповая экстрасистолия;

- атрио-вентрикулярная блокада не выше I степени;

- аневризма сердца без признаков недостаточности кровообращения или при ее наличии не выше I степени;

- артериальная гипертония I и II стадии;

- сахарный диабет компенсированный или субкомпенсированный.

Противопоказания:

Недостаточность кровообращения выше II стадии.

Хроническая коронарная недостаточность III степени.

Тяжелые нарушения сердечного ритма и проводимости пароксизмы мерцания и трепетания предсердий, возникающие дважды и чаще в месяц, пароксизмальная тахикардия с частотой приступов более 2 раз в месяц, политопная и групповая экстрасистолия, атрио-вентрикулярная блокада II-III степени, полная блокада сердца).

Незаконченное рецидивирующее течение инфаркта миокарда.

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов части I подраздела III раздела II настоящего приложения приводится в соответствии с источником

5. Артериальная гипертония с выраженными изменениями глазного дна, нарушением азотовыделительной функцией почек; симптоматическая гипертония с теми же изменениями глазного дна и функции почек, кризовое течение гипертонической болезни.

6. Аневризма сердца (острая или хроническая) с явлениями недостаточности кровообращения выше I стадии.

7. Аневризма аорты с недостаточностью кровообращения выше I стадии.

8. Рецидивирующие тромбоэмболические осложнения.

9. Нарушение мозгового кровообращения в острой или подострой стадии.

10. Сахарный диабет декомпенсированный и тяжелого течения.

II. Допускается направление больных после аортокоронарного шунтирования, резекции аневризмы сердца и баллонной ангиопластики коронарных сосудов с

- недостаточностью кровообращения не выше IIа стадии;

- нормо- или брадиаритмической формой постоянной мерцательной аритмии;

- единичной экстрасистолией;

- атрио-вентрикулярной блокадой не выше I степени;

- артериальной гипертензией I, II стадии;

- сахарным диабетом II типа (инсулинонезависимым) в стадии компенсации.

Противопоказания:

1. Состояние, приравниваемое к IV функциональному классу (стенокардия покоя и малых физических нагрузок).

2. Недостаточность кровообращения выше IIа стадии.

3. Тяжелые нарушения сердечного ритма и проводимости (пароксизмы мерцания и трепетания предсердий, возникающие дважды и чаще в месяц, пароксизмальная тахикардия с частотой приступов более 2 раз в месяц, политопная или групповая экстрасистолия, атриовентикулярная блокада II-III степени, полная блокада сердца).

4. Артериальная гипертензия III стадии, симптоматическая гипертония со злокачественным течением.

5. Аневризма аорты.

6. Рецидивирующие тромбоэмболические осложнения.

7. Нарушение мозгового кровообращения в острой, подострой стадии.

8. Сахарный диабет I типа, II типа в стадии субкомпенсации и декомпенсации периферического кровообращения,

9. Тромбоз шунта, клинически проявляющийся острым инфарктом миокарда, сложными нарушениями

10. Острая сердечная недостаточность.

11. Кровотечения желудочные, кишечные.

12. Медиастинит, перикардит.

Также необходимо учитывать противопоказания согласно Методическим указаниям МЗ РФ N 99/227 от 22.12.99 г. "Медицинские показания и противопоказания для санаторно-курортного лечения".

IV. Комплекс восстановительных мероприятий на санаторном этапе реабилитации:

1. Клиническая классификация больных.

1.1. Выделяется 4 класса тяжести болезни, (см. таб. N 1)

Долечивание в санатории показано больным первых трех классов тяжести. Наличие у больного IV класса тяжести является противопоказанием для направления в

ГАРАНТ:

По-видимому, в предыдущем абзаце пункта 1.1 подраздела 1 раздела IV настоящего приложения пропущена часть текста

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов подраздела 1 раздела IV настоящего приложения приводится в соответствии с источником

2.1. Предусматривается выделение трех групп осложнений, сопутствующих заболеваний и синдромов, имеющихся в момент перевода в санаторий.

Первая группа:

а/ состояние после успешной реанимации в остром периоде инфаркта миокарда с последующим стабильно благоприятным течением болезни;

б/ синусовая тахикардия экстракардиального генеза;

в/ недостаточность кровообращения I степени;

г/ редкая экстрасистолия, постоянная форма мерцательной аритмии;

д/ атриовентрикулярная блокада I степени;

е/ болевой синдром, обусловленный спондилезом, синдромом передней грудной стенки или плечелопаточным периартритом;

ж/ возраст старше 60 лет;

з/ перенесенный в прошлом инфаркт миокарда.

Вторая группа осложнений:

а/ недостаточность кровообращения П А ст., поддающаяся лечению;

б/ аневризма сердца с недостаточностью кровообращения I степени или без нее;

в/ экстрасистолия частая, но не типа бигеминии или политопной:

г/ редкие пароксизмы мерцательной аритмии, пароксизмальной тахикардии (менее 2 приступов в месяц):

д/ артериальная гипертония до 180/100 мм рт.ст.

Третья группа осложнений:

а/ недостаточность кровообращения П Б, III ст.;

б/ наклонность к острой левожелудочковой недостаточности;

в/ экстрасистолия типа бигеминии и групповой, политопной;

г/ пароксизмальные нарушения ритма с частотой более 2 раз в месяц;

д/ атриовентрикулярная блокада H-III ст.;

е/ аневризма сердца с недостаточностью кровообращения выше I степени:

ж/ артериальная гипертония с выраженными изменениями глазного дна, нарушениями азотовыделительной функции почек, кризовое течение гипертонии;

з/ рецидивирующие тромбоэмболические осложнения;

и/ другие противопоказания для направления больных в санаторий.

Классификация тяжести клинического состояния больных, перенесших инфаркт миокарда.

Коронарная недостаточность	осложнения	при нетрансмуральном инфаркте миокарда	при трансмуральном инфаркте миокарда
		Класс тяжести
Латентная/т.е. стенокардия при данном объеме физической активности отсутствует	отсутствуют	I	II
	осложнения I группы	II	II
	осложнения II группы	II	II
	осложнения III группы	IV	IV
I степени /т.е. стенокардия напряжения возникает редко и при достаточно выраженном усилии.	отсутствуют	II	II
	осложнения I группы	II	III
	осложнения II группы	III	III
	осложнения III группы	IV	IV
II степени /т.е. стенокардия возникает при малом физическом усилии и даже в состоянии относительного физического покоя.	отсутствуют	III	III
	осложнения I группы	III	III
	осложнения II группы	III	III
	осложнения III группы	IV	IV
III степени/стенокардия покоя, ночная или частая стенокардия напряжения.	Независимо от наличия или отсутствия осложнений	IV	IV

ГАРАНТ:

Нумерация подразделов раздела IV настоящего приложения приводится в соответствии с источником

3. Применение функциональных проб с физической нагрузкой с целью определения индивидуальной толерантности больных к физической нагрузке

К проведению пробы допускаются врачи, владеющие электрокардиографией и прошедшие специальную подготовку по неотложной кардиологии. Нагрузочную пробу проводят на велоэргометре или тредмиле.

Физическая реабилитация на санаторном этапе

Основу программы физической реабилитации представляет последовательное повышение ступеней активности больного. Программа является естественным продолжением программы физической реабилитации на стационарном этапе.

Больные переводятся в санаторий на IV больничной ступени активности. В зависимости от классов тяжести при поступлении в санаторий они продолжают в первые дни соблюдать больничный режим. После адаптации больных к новым условиям начинается постепенное повышение ступеней активности в соответствии со сроками рекомендованными больным каждого класса тяжести.

3.1. Режим двигательной активности и применение ЛФК в санаторных условиях.

Эффективность санаторного лечения, восстановительного лечения во многом зависит от рационального построения двигательного режима и физических тренировок с учетом функционального состояния больного.

3.2. Прогулки по ровной местности.

При назначении нагрузок следует руководствоваться данными полученными при нагрузочных пробах. Безопасным является доведение ЧСС до 70-80% от ЧСС при пороговой нагрузке. Если пороговая ЧСС равна 120 ударам в мин., то достаточно во время занятий рабочая ЧСС равная 96 ударам в мин.

3.2.1. Следует выделять группы больных, у которых ЧСС не может служить критерием в определении толерантности к физическим нагрузкам.

К ним относятся больные имеющие:

1/ выраженную брадикардию или тахикардию,

2/ недостаточность кровообращения,

3/ мерцательную аритмию,

4/ полную атриовентрикулярную блокаду,

5/ больные, принимающие бета-блокаторы и препараты дигиталиса.

3.2.2. Перечисленным группам больным рекомендуется определение толерантности к физическим нагрузкам под контролем ЭКГ при нагрузках. Используются различные формы ЛФК: лечебная гимнастика, дозированная ходьба, тренировочная ходьба, занятия по программе "Спринт", занятия на тренажерах.

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов подраздела 3 раздела IV настоящего приложения приводится в соответствии с источником

3.4. Методы контроля и критерии расширения двигательного режима.

3.4.1. Учитываются субъективные ощущения больного /приступ стенокардии, нарушения ритма сердца, усталость, внешние признаки утомления появление одышки, побледнение или покраснение кожи лица, цианоз, потливость, неточность упражнений и пр./

3.4.2. Из объективных показателей пользуются ежедневным подсчетом пульса. Длительность восстановительного периода не должна превышать 3-6 мин., для всех показателей /ЭКГ, АД, ЧСС и др./

Таблица N 2

Программа физической реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда

Ступень активности больного	Бытовые нагрузки	Двигательный режим	досуг	продолжительность ступени в днях
				класс больных
				I	II	III
IV	Ходьба по коридору без ограничений. Прогулки по улице 30-40 мин. в темпе меньше, чем при ДХ, 1-2 раза в день. Подъем по лестнице на 2 этажа в темпе I ступень 2 сек. Самообслуживание Душ.	Режим I А: ЛГ - 20 мин./ ДХ - 500 м в темпе 70-80 шаг/мин.	Телевизор наст. Игры /шахматы, шашки, домино/ до 30 мин.	1-3	1-3	1-7
V	То же и прогулки в темпе, меньше, чем ДХ 1-3 раза в день по 35-45 мин. Подъем по лестнице на 2-3 этажа в темпе I ступень I с.	Режим I А: ЛГ - 25 мин. ДХ - 1 GOO - 1500 м в темпе 60-100 ш./мин.	То же и крокет.	6-7	6-7	10-12
VI	То же и прогулка в темпе меньше, чем при ДХ 1-3 раза в день по 35-60 мин. Подъем по лестнице на 3-4 этажа в темпе I ступень 1 с.	Режим I Б ЛГ - 30-35 м. ДХ 2000 м в темпе 100-110 ш./м	То же и кольцеброс кегли посещение вечерних мероприятий	7-8	9-10	7-8
VII	То же и прогулки в темпе меньше, чем при ДХ, 1-3 раза в день по 45-60 мин. Подъем по лестнице на 4-5 этаж в темпе I ступень I сек.	Режим П: ЛГ - 35-40 м. ДХ - 3000 м в темпе 1 ID-120 ш./мин.	То же и спорт. игры по облегчен. правилам 15-20 мин.	7-8	3-4	-

ГАРАНТ:

Текст строк 3 и 5 графы 3 настоящей таблицы приводится в соответствии с источником

4. Лечебный массаж

Больным, перенесшим инфаркт миокарда, назначают массаж следующих областей:

4.1. Область сердца и его рефлекторных зон передняя поверхность левой половины грудной клетки и левая лопатка.

Показания: приступы стенокардии, особенно связанные с нервно-эмоциональным напряжением, кардиологии. При сочетании стенокардии с болями, обусловленными шейно-грудным остеохондрозом (радикулярный синдром), проводят дополнительный массаж спины.

4.2. Шейно-воротниковой области и головы при сопутствующих артериальной гипертонии.

4.3. Спины, плеча и плечевого пояса при остеохондрозе и плечелопаточном синдроме.

4.4. Нижних конечностей и поясничной области для воздействия на периферическое кровообращение и тонус мышц конечностей в первые 2-3 недели расширения двигательной активности.

Критериями хорошей переносимости массажа являются:

общее хорошее состояние, замедление сердечного ритма /не более 10% от исходной ЧСС/, снижение АД на 5-15 мм рт.ст., появление легкой сонливости, чувства успокоения, комфорта.

5. Климатотерапия

В ранней стадии восстановительного периода у больных, перенесших инфаркт миокарда, отмечается повышенная чувствительность к холоду.

Имеется ультрафиолетовая недостаточность. Они нуждаются в применении закаливающих климатопроцедур. Основным методом закаливания является аэротерапия. Используется палатная аэротерапия, прогулки на свежем воздухе. Сон на воздухе до или после обеда. Ежедневно 1-2 часа. Сон на воздухе в любое время года, кроме холодных дней /не ниже +15°С/. Рекомендуются воздушные и солнечные ванны или УФ облучения в холодный период времени.

Применяются два климатотерапевтических метода: слабый и умеренного тренирующего воздействия. Процедуры слабого тренирующего воздействия применяются больным I-II классов, начиная с V ступени /с 7-8 дня/ реабилитации. Умеренного тренирующего воздействия с IV ступени. Больным III класса назначаются процедуры умеренного воздействия на V-VI ступени реабилитации.

Гелиотерапия широко применяется для ликвидации ультрафиолетового дефицита. Можно использовать сочетание солнечных и воздушных ванн.

6. Бальнеотерапия

Бальнеотерапия применяется в виде камерных /ручных и ножных/ ванн. Наиболее употребительны углекислые, сульфидные, радоновые, кислородные, йодобромные ванны.

Все ванны назначаются больным I и II классов тяжести, начиная с V ступени активности: /с 6-7 дня поступления в санаторий/.

При наличии варикозного расширения вен /конечностей назначают только ручные ванны.

ГАРАНТ:

По-видимому, в предыдущем абзаце подраздела IV настоящего приложения пропущена часть текста, вместо "вен /конечностей" следует читать "вен нижних конечностей"

6.1. Углекислые ванны.

Основным действующим началом ванн является растворенная углекислота, проникающая через кожу и оказывающая периферическое и центральное действие на тонус сосудов. Они оказывают сосудорасширяющее действие на периферические и коронарные сосуды; снижается реактивность сосудов к адреноэргически сосудосуживающим влияниям; увеличивается содержание кислорода в крови и поглощение его тканями, повышается сократительная функция миокарда, наряду с замедлением ритма сердца и удлинением диастолы.

Методика. Первые две ванны назначают в виде ножных с концентрацией углекислоты 1,2 г/л, продолжительностью 8 минут.

При хорошей переносимости, начиная с 3-й процедуры, назначают 4-х камерные ванны /ручные и ножные/, продолжительностью 10-12 мин. на курс лечения 8-10 ванн. Температура +36°С.

Ванны назначают два дня подряд с последующим днем отдыха, /4-е процедуры в неделю/.

Противопоказания: пароксизмальные нарушения сердечного ритма, заболевания органов движения и периферической нервной системы.

6.2. Сульфидные ванны.

Действующее начало сероводород, оказывающий центральное и периферическое действие. Активизируют функцию щитовидной железы и надпочечников. Они не назначаются больным с выраженной гиперсимпатикотонией с присущим ей гиперкинетическим типом кровообращения, также при артериальной гипотонии.

Методика. Первые 1-2 ванны назначают в виде 2-х камерных /ручных или ножных ванн/, продолжительностью в 8-10 минут с концентрацией сероводорода 75 мг/Л. В дальнейшем назначают 4-х камерные ванны продолжительностью 8-10 мин. с концентрацией сероводорода 100 мг/л. При хорошей переносимости, начиная с 4-5 ванн назначают 4-х камерную ванну продолжительностью 12 мин. с концентрацией сероводорода 150 мг/л.

Ванны вначале проводят через день. Затем, при благоприятных реакциях, два дня подряд с одним днем перерыва. Температура ванн +37°С, на курс 10-14 ванн.

Противопоказания: тахикардия, экстрасистолия, вегетососудистая дистония по гипотоническому типу, патологический климакс, хр. гепатохолецистит, пиелонефрит, JIH астроидный бронхит, бронхиальная астма.

6.3. Радоновые ванны.

Лечебное действие радоновых ванн осуществляется за счет радиоактивного излучения радона и продуктов его распада.

Отличительной чертой радоновых ванн является их выраженное седативное и обезболивающее действие и влияние на эндокринную систему /снижение функции щитовидной железы и симпато-адреналовой системы/. Назначают больным со стенокардией и невротическим симптомокомплексам, гиперсимпатикотонией, гиперкинетическим вариантом гемодинамики, тахикардией, экстрасистолией, артериальной гипертонией.

Методика. Первые 1-3 ванны назначают в виде ножных или ручных 2-х камерных ванн с концентрацией радона 120 нк/л, продолжительностью 8-10 мин. При хорошей переносимости начиная с 3-4 дня процедуры, назначают 4-х камерные ванны продолжительностью 10 мин., с 7-й процедуры - продолжительностью 12 мин. Курс лечения 10-12 ванн.

Противопоказания: гипотиреоз.

6.4. Йодобромные ванны.

Йод проникает через кожу, блокирует функцию щитовидной железы, бром, попадая в кровь, оказывает седативное действие. Йодобромные ванны назначают больным стенокардией и астено-невротическим синдромом, клиническими синдромами гиперсимпатикотонии, а также при сопутствующих заболеваниях органов движения с болевым синдромом.

Методика. Йодобромные ванны с концентрацией NaCI - 17,2 г/л, солей йода - 0,024 г/л, брома - 0,18 г/л температура от +35°С до +37°С, продолжительностью 10-15 мин. назначают через день или 2 дня подряд с последующим днем отдыха. На курс лечения назначают 12-15 ванн.

6.5. Кислородные ванны.

Влияние пузырьков кислорода на кожные рецепторы, проникновение его через кожу и дыхательные пути в ткани организма, способствует ликвидации кислородной недостаточности.

Показаны больным с коронарной и сердечной недостаточностью, гипокинетическим вариантом гемодинамики, артериальной гипертонией.

Методика. Кислородные 4-х камерные ванны назначают с концентрацией кислорода 30-40 мг/л, температурой +35-36°С, продолжительностью 10-15 мин., 4 ванны в неделю /2 дня подряд, с перерывом на 3 дня/ или через день, 10-15 ванн на курс. Противопоказания: Тиреотоксикоз.

6.6. Сухие углекислые ванны.

Действующим началом сухих углекислых ванн, является углекислый газ.

Этот метод применяется при инфаркте миокарда на 30-35 день заболевания, при стенокардии напряжения, недостаточности кровообращения I, II степени, сопутствующей гипертонической болезни III стадии.

Методика. Ванны назначают с подачей углекислого газа со скоростью 15 л/мин. в подогретом и увлажненном состоянии при температуре 28°С в течение 15 мин. Первые 2-3 процедуры проводят через день в последующем при хорошей переносимости ежедневно. На курс лечения 10-15 процедур.

Противопоказания. Тяжелые нарушения сердечного ритма, сердечная недостаточность II В ст., аневризма сердца, сердечная астма.

7. Электролечение

7.1. Электрофорез лекарственных веществ проводят в основном по трем методикам: по "интракардиальной" с наложением электродов на переднюю поверхность грудной клетки в области сердца и на левую подлопаточную область; рефлекторно-сегментарной - электроды накладываются в области проекции верхне-грудных и поясничных ганглиев: по методике "общего" воздействия с наложением электродов на верхне-грудной отдел позвоночника и голени.

Электрофорез может быть применен у больных всех функциональных классов, начиная с первых 4-5 дней V ступени реабилитации.

7.2. Электроаэрозоли, эуфиллина, при стенокардии.

7.3. Электросон. Метод лечения импульсными токами низкой частоты, оказывает действие на ЦНС. 10-20 гц вызывает благоприятные сдвиги, вызывая антиспастическое и гипотензивное действие, нормализует сердечный ритм, улучшает сон.

Показан при астено-невротическом синдроме, при артериальной гипертонии, частых приступах стенокардии, тахикардии. Длительность процедур 20-40 мин. 5-10 гц. 10-13 процедур.

Противопоказания: заболевания кожи, слизистых век, отслойка сетчатки, глаукома.

7.4. Лечение дециметровыми волнами /ДМВ/.

ДМВ способствует расширению кровеносных сосудов, увеличивает кровоснабжение и уменьшает гипоксию тканей и органов, способствует процессам регенерации.

Применение ДМВ у больных инфарктом миокарда способствует урежению и исчезновению приступов стенокардии, оптимизации репаративных процессов в миокарде сокращению зоны ишемии, активации метаболических процессов в миокарде.

Излучатель устанавливается 10x20 см на уровне С4-Д5 со стороны спины с зазором в 3 см., выходная мощность генератора вначале 20, затем до 40 вт. Длительность воздействия 10-12 мин. ежедневно, на курс 12-20 процедур.

Противопоказания: застойная сердечная недостаточность, сердечная астма, стенокардия покоя, сложные нарушения ритма, нарушения проводимости сердца, металлические инородные тела в тканях.

7.5. Синусоидальные модулированные токи, оказывающие выраженное обезболивающее действие, применяются для лечения сопутствующего шейно-грудного радикулита, плече-лопаточного синдрома, межреберной невралгии.

На курс 8-10 процедур.

Противопоказания: синусовая брадикардия, мерцательная аритмия, недостаточность кровообращения II Б, гипертоническая болезнь III ст. стенокардия покоя, сердечная астма.

8. Медикаментозная терапия

Врач должен прогнозировать возможные осложнения, лечение должно быть направлено на предотвращение тяжелых последствий.

8.1. Нестабильная стенокардия и повторные инфаркты миокарда.

- препараты первого ряда для лечения нестабильной стенокардии

- аспирин, гепарин и бета-блокаторы

- антиангинальная терапия

- ангиопластика

8.2. Желудочковые тахиаритмии. Варианты профилактики: (адреноблокаторы, соталол).

8.3. Прогрессирующая сердечная недостаточность. Препараты выбора:

- ингибиторы АПФ

- диуретики

- +- амиодарон

Неотложное лечение тахиаритмии при инфаркте миокарда

	Мерцание трепетание предсердий	Фибрилляция желудочков	Желудочковая тахикардия	Желудочковая тахикардия типа "Пируэт".
Гемодинамика нарушена	ЭИТ	ЭИТ	ЭИТ	ЭИТ
	(электроимпульсная терапия)
Неотложное лекарственное лечение	Амиодарон в/в при тахиформе	Бета-блокаторы +- амиодарон в/в	Лидокаин в/в или соталол (болюс)	Сернокислый магний в/в
Другие методы	Бета-блокаторы или дилтиазем в/в +- дигоксин	сернокислый магний в/в	Амиодарон в/в	Бета-блокаторы +- амиодарон в/в
Долговременная профилактика	Соталол/бета-блокаторы +- амиодарон	Бета-блокаторы/соталол +- амиодарон	Бета-блокаторы/+ соталол амиодарон	Бета-блокаторы (но не соталол)

9. Психологический спектр реабилитации

Психологические факторы играют важную роль в реабилитации больных инфарктом миокарда.

9.1. Классификация психического состояния.

Типы личностных реакций на инфаркт миокарда.

1. Адекватные /нормальные/ психологические реакции

2. Патологические /невротические/ реакции.

а/ кардиофобические,

б/ тревожно-депрессивная

в/ истерическая,

г/ анозогнозическая.

9.2. Методы вмешательства.

9.2.1. Психотерапия.

Среди методов психологической реабилитации больных инфарктом миокарда важная роль принадлежит "малой" психотерапии, доступной каждому врачу. Она проводится путем доверительных бесед с больным.

Показаны групповые занятия аутогенной тренировки. Больные обучаются приемам самотренировки на фоне физической и психической релаксации.

9.2.2. Психофармакотерапия.

Психотропные средства не играют ведущей роли в системе психической реабилитации, но в ряде случаев они оказываются необходимыми.

Схема применения психотропных средств:

Адекватные психологические реакции.

При нарушениях сна седуксен /реланиум/ 2,5-5 мг за 1 час до сна.

Патологические /невротические/ реакции.

а/ Кардиофобическая:

Феназепам по 0,5 мг 1-2 раза в день.

б/ Депрессивная /тревожно-депрессивная/.

Седуксен /реланиум/ по 2,5-5 мг или леривон 1\4 или 1\2 т. в день.

в/ Ипохондрическая.

Феназепам по 0,5 мг 1-2 раза в день, пикамилон по 1 т. 3 раза в день.

ГАРАНТ:

Нумерация подпунктов подпункта 9.2.2 пункта 9.2 подраздела 9 раздела II настоящего приложения приводится в соответствии с источником

д/ Истерическая.

Сонапакс по 5-10 мг 3 раза в день или неулептил по 2-3 мг 2-3 раза в день.

е/ Анозогнозическая.

Сонапакс по 10-25 мг 3-4 раза в день.

Астеническая,

ж/ Пирацетам /ноотропил по 0,4-0,8 2-3 раза в день /последний прием не позже, чем за 4-5 часов до сна/.

10. Лечебное питание

Немаловажное значение в реабилитации больных имеет диетическое питание. Всем больным назначается специально разработанная противосклеротическая диета /10 "ПС"/.

Важным условием обеспечения эффективности диетотерапии является сбалансированность пищевого рациона.

Целесообразно назначение разгрузочных контрастных дней. Количество приемов пищи 4-5 в день. Последний прием пищи должен быть наименее калорийным и не позднее, чем за 2 часа до сна.

11. Оценка эффективности санаторного этапа реабилитации

Эффективность санаторного этапа реабилитации определяется к концу пребывания в санатории. Проводится учет эффективности на основании динамики состояния больного, данных комплексного клинико-инструментального исследования и сравнения результатов такого исследования в конце санаторного этапа реабилитации с показателями, полученными при выписке из стационара.

Таблица N 3

Критерии эффективности санаторного этапа реабилитации больных инфарктом миокарда

Критерии	Значительное улучшение	Улучшение	Без перемен	Ухудшение
1	2	3	4	5
1. Клиническая классификация тяжести состояния	Переход в более легкий класс сохранение 1 кл.	Переход в более легкий класс сохранение 1 кл.	Динамики нет	Переход в более тяжелый класс.
2. Стенокардия	Исчезла	Урежение приступов, Возникновение приступов на более большие нагрузки.	Динамики нет	Учащение или утяжеление приступов стенокардии.
3. Признаки сердечной недостаточности	Исчезли	Уменьшились	Динамики нет	Увеличились.
4. Достигнутая ступень двигательной активности	Достижение VII ступени двигательной активности.	Достижение V-VI ступени двигательной активности.	IV ступень ДА.	Перевод на I-III ступень ДА
5. Толерантность к физическим нагрузкам	Увеличение не менее, чем на одну ступень. /на велоэргом./ Увеличение двойного произведения на возросшую пороговую нагрузку	Уменьшение или отсутствие изменений при изменении двойного произведения уменьшении его	Динамики нет	Уменьшение или отсутствие динамики
6. Динамика ЭКГ	ЭКГ стабильная или положительная динамика.	ЭКГ стабильная или положительная динамика	Динамики нет	Отрицательная динамика.

V. Оформление выписного эпикриза, рекомендации для поликлинического этапа реабилитации.

По окончании лечения в отделении реабилитации оформляется выписной эпикриз, в котором отражаются особенности динамики течения заболевания за период наблюдения на основе анализа клинических, лабораторных и инструментальных данных, а также субъективного состояния больного.

Дается обоснование проводимого комплекса лечения и полноте выполнения реабилитационных мероприятий, с определением непосредственных результатов лечения и даются рекомендации по проведению реабилитации в условиях поликлиники.