Приложение 16. Программа долечивания (реабилитации) больных после операций по поводу язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки и удаления желчного пузыря, после операций по поводу панкреатита (панкреонекроза) в условиях специализированных гастроэнтерологических отделений санаторно-курортных учреждений

Приложение 16
к приказу Комитета по здравоохранению
Администрации Волгоградской области,
от 30.08.2010 г. N 1701

Программа
долечивания (реабилитации) больных после операций по поводу язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки и удаления желчного пузыря, после операций по поводу панкреатита (панкреонекроза) в условиях специализированных гастроэнтерологических отделений санаторно-курортных учреждений.

I. В условиях специализированного гастроэнтерологического отделения ФГУ Центра реабилитации ФСС РФ "Волгоград".

Организация реабилитации (как этапа клинического долечивания) указанного контингента больных призвана обеспечить в ближайшие периоды хирургического лечения (2-3 недели - 1 месяц).

ГАРАНТ:

По-видимому, в предыдущем абзаце раздела I настоящего приложения пропущена часть текста

Комплекс лечения основного и сопутствующего заболевания обеспечивает профилактику послеоперационных расстройств возможных в связи с приспособлением органов пищеварения к новым анатомо-физиологическим условиям, более эффективное улучшение клинического состояния больных и раннее их возвращение к труду. Основанием для этого является патогенетическое влияние комплекса реабилитации на функциональное состояние органов пищеварения при применении в ранние сроки реабилитации.

Центр реабилитации должен быть промежуточным звеном в системе медицинского обеспечения данного контингента больных в организации преемственности стационарного, санаторного и поликлинического этапов как единой системы медицинской и социально-трудовой реабилитации.

Предлагаемая программа реабилитации основана на обобщенных данных литературы, анализа и эффективности лечения данного контингента в отделениях реабилитации РНЦ курортологии и восстановительной медицины, в Центре реабилитации "Волгоград" с учетом дифференцированной терапии в ранние сроки после операции на органах брюшной полости и особенностей механизмов действия применяемых местных природных лечебных факторов, базисной терапии и нетрадиционных методов лечения.

I. Комплекс восстановительных мероприятий на санаторном этапе реабилитации:

а) для больных после операций по поводу язвенной болезни, 12-перстной кишки.

Больные, перенесшие любые операции на желудке по поводу язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, а также после удаления желчного пузыря при выписке из хирургического стационара не могут считаться практически здоровыми, т.к. у них обнаруживается ряд общих расстройств организма, функциональные нарушения органов пищеварения, показателей нейрогуморальной регуляции и иммунологических процессов.

Этот контингент нуждается в проведении восстановительного лечения с применением природных лечебных факторов и методов физиотерапии, направленных на улучшение функциональной деятельности органов пищеварения и более быстрое восстановление трудоспособности.

Комплекс восстановительных мероприятий включает: базисную терапию - дифференцированное лечебное питание, индивидуализированный двигательный режим, питьевую минеральную воду, бальнео-грязелечение, физиотерапевтические факторы с учетом общего состояния больных при поступлении, клинические проявления ранних послеоперационных синдромов, функциональное состояние органов пищеварения, особенно нарушения нейрогуморальной регуляции организма и иммунологической реактивности.

В первый день поступления в Центр реабилитации больной осматривается лечащим врачом и зав. отделением. Подробно изучаются данные этапного эпикриза и в случае необходимости уточнения диагноза назначается дообследование. (Санаторий располагает методами клинико-биохимических, эндоскопических, рентгенологических и копрологических исследований).

При первом врачебном осмотре назначается базисная терапия:

1. Лечебное питание

2. Режим двигательной активности

3. Питьевой курс минеральной воды "Горная поляна"

1. Диета назначается строго дифференцированно в зависимости от характера и выраженности послеоперационных расстройств. Предпочтительной является диета N 1 с частым (5-6 разовое) питанием с повышением до 120 гр. белка в день и ограничением до 240-300 гр. углеводов, жира до 80-90,0.

Уменьшается количество пищи за один раз (не более 2 блюд и жидкости не более 1 стакана за один раз). Молоко в разбавленном виде. Кефир - только через 2 месяца. При сопутствующей патологии печени и поджелудочной железы вводятся липотропные факторы. При синдроме "малого желудка" назначается дробное питание (делится на 2 части - завтрак и обед).

- При эрозивном гастродуодените, болевом синдроме на первые 5-8 дней диете I б с последующим переводом на диету N 1,

- При демпинг-синдроме из диеты (РД-I) исключают сахар, ограничивают прием молока и горячей пищи, жидкую пищу употребляют вслед за плотной.

- При демпинг-синдроме и гипогликемическом синдроме применяется диета ПР-I (после резекции). Диета без механического щажения (по Т.И. Лоранской) для больных после резекции желудка. Отмечается высоким содержанием белка (до 150 гр.), нормальным содержанием жира (100-110 гр.) и сложных углеводов, при резком ограничении простых, быстро всасывающих углеводов (до 300 гр.).

После еды больному рекомендуется лечь в постель.

- При наличии послеоперационного рефлюкс-эзофагита всю пищу необходимо применять в протертом виде. Ограничивать количество жидкости между приемами пищи.

Рекомендуется ходьба в течение 20-30 мин. после основных приемов пищи, а также сон с приподнятым головным концом кровати.

- При диарее - после СПВ назначается диета 46.

- При диарее, сочетании демпинг-синдрома с воспалительным изменением гастродуоденальной зоны - диета по Лоранской Т.И. механически щадящая. Исключаются также блюда и продукты, способные вызвать демпинг-синдром (сладкие, жидкие, молочные каши).

- При послеоперационном гастрите с секреторной недостаточностью, колитами назначается диета N 2.

2. Режим двигательной активности - как план физической реабилитации (назначается на основе определения физической подготовленности по оценке общего состояния больного и толерантности к физическим нагрузкам).

Дифференцированно назначается дозированная ходьба, как наиболее физиологический вид нагрузки, прогулки, ходьба в питьевую галерею, на бальнеопроцедуры, утренняя гигиеническая гимнастика, легкие подвижные игры, методы аэротерапии, ЛФК.

Режим двигательной активности может быть щадящий, щадяще-тренирующий.

Щадящий режим двигательной активности назначается в первые 3-5 дней пребывания в Центре реабилитации, а также при демпинг-синдроме, гипогликемическом синдроме, диарее, гастростазе 2-3 степени, дефиците массы тела более 15%, наличии анемии, лейкопении, выраженных явлениях астено-невротического синдрома.

В этих случаях назначается дозированная прогулка протяженностью до I км 1-2 раза в день.

Больным этого режима необходимо 8-10 часов относительного покоя, 3-4 часа движения, 1-2 часа дневного сна, 8-9 часов ночного сна.

Утренняя гигиеническая гимнастика по облегченному комплексу. Лечебная гимнастика по специальной методике индивидуальным или малогрупповым методом с упражнениями на мелкие суставы, дыхательными с ограниченной нагрузкой на брюшной пресс.

При улучшении общего состояния указанных групп больных переводят на щадяще-тренирующий режим, кроме больных с дефицитом массы тела более 15%.

При этом разрешаются прогулки протяженностью до 3 км 2-3 раза в день, солнечные и воздушные ванны, УГГ по расширенному комплексу или утренняя прогулка 30 минут. ЛФК в группе со средней нагрузкой. Подвижные игры. Общее время в движении 5-7 часов, УГГ, ЛФК групповые занятия. Акцент делается на улучшение диафрагмального дыхания, в занятия включаются упражнения для укрепления мышц брюшного пресса. Используют упражнения на снарядах, тренажерах. Продолжительность занятий 20-25 минут.

3. Питьевой курс минеральной воды "Горная поляна" (хлоридно-натриевая лечебно-столовая малой минерализации - около 3.0 г/л; по своему составу близка к "Миргородской").

Целевая установка - повлиять на общий обмен организма, уменьшить воспалительные явления слизистой оболочки желудка, улучшить секреторно-моторную функцию и трофику гастродуоденальной системы, оказать благотворное действие на другие звенья системы пищеварения, как правило вовлеченные в патологический процесс при этом заболевании. Минеральная вода "Горная поляна" улучшает функциональное состояние печени, способствует усилению процессов желчеобразования и желчевыделения, улучшению белкового, липидного обмена, деятельности поджелудочной железы, моторной функции кишечника.

Методики питьевого курса мин. воды "Горная поляна" в зависимости от вида операции и клинического проявления.

Вид операции	Время приема (до еды):	Температура	Количество мин. воды на I прием Кратность приема
Резекция желудка	30-40 мин.	38°	с 1/4 стакана до 1/2 и 3/4 3 раза
Субтотальная резекция желудка	20 мин.	38°
Сочетание ваготомии с антрум-эктомией	30-40 мин.	38°
Органосберегающие операции и СПВ (в случае сохранения гиперацидного состояния) и резекция желудка по Бильрот I	50-60 мин.	38°	по 30-50 мл через 50-60 мин. 40 мин. после еды
а) при гастроптозе, дуоденостазе, дискинезии ж.п.	15-20 мин.	38°-40°	70-100 мл
б) При усилении моторной функции кишечника (наклонность к поносам)		40°-42°	не более 1/3 ст.
в) при гипомоторной дискинезии кишечника			с 1/4 до 3/4 ст.
г) при диарее (постваготомической)	(перед обедом и ужином)	42°	Только по 50 мл.

При демпинг-синдроме в течение первой недели мин. вода по 100 мл, при средней тяжести - 50 мл (темп. 37-38°) за 30-40 мин. до еды в сочетании с заместительной ферментной терапией.

Прием воды в питьевой галерее.

После 1-2 дней периода адаптации на фоне базисной терапии и охранительного санаторного режима назначается строго индивидуализированное, патогенетически обоснованное комплексное лечение с включением процедур общего и местного действия (при необходимости применяются медикаментозные препараты).

Научные исследования и накопившийся практический опыт Центра реабилитации свидетельствуют не только о возможности и целесообразности, но и решающем значении санаторно-курортных и физических факторов в реабилитации данного контингента больных. Выбор методов (комплекса лечения) диктуется общим состоянием больных, функционального состояния органов пищеварения, нейрогуморальной регуляции иммунных процессов у них.

Основной принцип - адекватность, т.е. соответствие с адаптационными возможностями больного. Общие методы воздействия:

I. Минеральные ванны с мин. водой "Горная поляна" (высокоминерализованная бромная вода хлоридно-натриевого состава - 13.0 г/л; по своему составу близка к "Талицкой").

Способствует понижению астении, восстановлению нарушенных процессов нейро-гуморальной регуляции, улучшению функционального состояния желудка и печени. Они показаны (при удовлетворительном состоянии) больным, перенесшим резекцию желудка, в связи с неэффективностью консервативного лечения или кровотечением, имеющим длительность язвенного анамнеза свыше 3 лет.

Первые 1-2 ванны по 6-8 мин. с постепенным повышением до 10-15 мин. темп. 36-37° на курс 8-10 ванн.

При сопутствующей сердечно-сосудистой патологии - сухие углекислые ванны (по специальной методике).

1. Специально разработанная Центром реабилитации и физических методов лечения 1995 г. методика электросна - больным при астеническом синдроме и при нарушении эндокринной регуляции желудка.

Воздействие от аппарата "Электросон 4" по лобно-сосцевидной методике - частота до 10 ГЦ, длительность процедуры 10-15 мин.

Помимо улучшения эндокринной регуляции желудка (по показателям гастрина в крови), отмечается стихание воспалительных явлений в желудке, области анастомоза, кардии, луковицы 12-ти перстной кишки, улучшается гемодинамика печени.

2. Седативная методика "ЛЭНАР" терапии. Методика лобно-сосцевидного воздействия. 200-300 Гц 1-2 мин. с переходом на частоту 800 Гц 10-15 мин., силе тока 0,8-1,2 мА, ч/д N 8-10.

Наряду с улучшением функционального состояния ЦНС, способствует снятию местного (в эпигастральной области) боле вого синдрома.

В комплекс лечения помимо одного из общих методов воздействия во всех показанных случаях включается местное или рефлекторное применение иловой сульфидной (сероводородной) сильноминерализованной лечебной грязью озера Эльтон, являющейся методом патогенетической терапии.

По данным многолетнего опыта применения лечебной грязи озера Эльтон и литературным данным о применении других пеллоидов, пеллоидотерапия позволяет уменьшить активную секрецию, нормализовать моторную функцию желудка, улучшить липидный и белковый обмен, стимулировать объем базального сока поджелудочной железы, улучшить выделение бикарбонатов, что в целом оказывает противовоспалительное, рассасывающее, анальгезирующее действие, способствует увеличению кровоснабжения глубоко расположенных тканей, стимулирует регенераторные процессы и микроциркуляцию желудка, печени, поджелудочной железы.

Методика лечения:

Иловая грязь температура 37-38° накладывается на область эпигастрия и правого подреберья и сегментарно на уровне Th6-10. Длительность процедуры 10 мин. с постепенным увеличением времени до 15-20 мин. (при хорошей переносимости через день). Аппликации грязи чередуются с минеральными ваннами, на курс 8-10 процедур.

Грязе- и бальнеолечение противопоказано больным, оперированным по поводу кровотечения (у которых сама язва не удалена, а также больным, перенесшим в послеоперационном периоде пневмонию).

Грязелечение не желательно при наличии демпинг-синдрома, в связи со стимулирующим влиянием его на нервную систему, железы внутренней секреции; при упадке питания, гастрогенной анемии, т.к. активация метаболических процессов при данных состояниях является чрезмерным воздействием.

При наличии у этих больных хронических воспалительных и спаечных процессов в брюшной полости пеллоидотерапия проводится по щадящей методике:

а) гальваногрязь;

б) грязевой электрофорез при силе тока 15-20 мA температуры 38-40° 10-20 минут, N 8-10 процедур. Указанные процедуры наряду с лечебным действием грязи оказывают тормозящее влияние на рецепторный аппарат, центральную и вегетативную нервную систему.

Примечание: При наличии повышения кислотообразующей функции в Центре реабилитации применяется методика кальций-гальваногрязи (под влиянием чего происходит снижение кислотности и количества базального и стимулированного сока), улучшает гемодинамику печени.

Больным, имеющим противопоказания для проведения пеллоидотерапии в восстановительном лечении, возможно применение методов аппаратной физиотерапии, выбор средств которой проводится дифференцированно:

1. Так, больным, страдающим демпинг-синдромом, гипогликемическим синдромом, астено-невротическим синдромом показано применение методов ФТ понижающих возбудимость нервной системы, повышающих порог чувствительности рецепторов, вегетативных ганглиев и ЦНС.

Это: электрофорез 2% раствора гексония на эпигастральную область (особенно при демпинг-синдроме, диарее, гастростазе). Не показан при гипогликемическом синдроме в связи с его чувствительностью к инсулину тормозить функцию контринсулярных систем, а также больным с выраженной артериальной гипотонией.

2. Применение СМТ, улучшающих кровообращение и трофику тканей, оказывающих противоболевое и противовоспалительное действие. Показано при демпинг-синдроме, синдроме "малого желудка" (после резекции по Бильрот I, Бильрот II в модификации Гофмейстера-Финстерера), при понижении функции поджелудочной железы.

Методики: от аппарата "Амплипулъс 5" электроды площадью на область эпигастрия и сегментарно на уровне Тh 6-10.

Режим I - род работы I-IV 100 Гц, глубина модуляций от 25 до 75%, сила тока - 7 мА по 3 мин. каждым родом, ч/д N 8-10.

При рефлюкс-эзофагите "щадящая методика" - электроды 5х20 см. накладывают на заднюю поверхность шеи или паравертебрально на уровне С6 - Тh1 по продольной методике, переменный режим, I и IV род работы, частота 100 Гц, глубина 50% по 6 мин. каждым родом работы, ч/д N 8-10. Методика высокоэффективная и положительно влияет на функциональное состояние желудка, выделение интестинальных гормонов, в частности гастрина, играющего роль в замыкании кардии.

При наличии выраженного болевого синдрома применяется метод СМТ - электрофореза ганглерона.

Методика: Используется выпрямленный режим I-II род работы; анод - гидрофильная прокладка 15х20 см с 1 мл 0,1% ганглерона помещается спереди, катод - симметрично сзади в обл. Тh4-Th12 (по поперечной методике), глубина модуляций 50%, частота 50 Гц по 3 мин. каждым родом. Методика эффективна при болевом и диспептическом синдроме, уменьшается недостаточность кардии и воспаление слизистой пищевода, особенно при сочетании с методикой электросна.

С целью предупреждения возникновения панкреатита, рецидива язвы применяется СМТ- электрофорез ингибиторов протеаз (контрикала или гордокса).

3. При послеоперационном гастрите, постгастрорезекционном панкреатите, синдроме "малого желудка", при болезненности самого послеоперационного рубца, при сочетании демпинг-синдрома с болевым синдромом показано применение ДМВ-терапии на эпигастральную область.

При наличии Helicobakter Pilori ДМВ-терапия на область эпигастрия применяется в сочетании с назначением трихопола. Лечение ДМВ от аппарата "Ранет" на область эпигастрия прямоугольный излучатель при зазоре 3-5 см., выходная мощность 25 Вт по 6-8-10 мин., N 8-10 процедур на курс.

У больных оперированных по поводу кровотечения, стенозирования и неэффективности консервативного лечения - ДМВ воздействие на область щитовидной железы.

Больным, оперированным по поводу пенетрирующей язвы, неэффективности консервативного лечения язвы желудка показано применение ДМВ на воротниковую зону.

4. Применение низкочастотного переменного магнитного поля (ПеМП).

Обладает анальгезирующим, противовоспалительным, трофическим действием, улучшает кровообращение, усиливает торможение процесса в центральной нервной системе, ускоряет процессы регенерации.

Применение ПеМП способствует постепенному стиханию клинических проявлений заболевания, улучшению моторной функции желудка и кровообращения печени, регенерации слизистой желудка и 12-перстной кишки.

В Центре реабилитации лечение проводится от аппарата "Полюс-1" по методике: цилиндрический индуктор в области эпигастрия спереди. Применяется синусоидальная форма тока ПеМП в непрерывном режиме 50 Гц I ступень интенсивности магнитной индукции 6-12 мин. N 8-10.

Противопоказана процедура при резкой гипотонии, наклонности к кровотечениям.

Другие методы применяемые в комплексном восстановительном лечении:

1. Психотерапия.

2. ИРТ.

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов части I подраздела I раздела I настоящего приложения приводится в соответствии с источником

5. Ручной массаж (классический, сегментарный).

4. Подводный душ-массаж, турбулентный массаж верхних и нижних конечностей.

5. Применение мин. воды Горная поляна малой минерализации для других процедур:

а) при сопутствующей патологии толстой кишки (синдром раздраженной кишки, дистальные колиты с изменением моторики, компенсированные формы дисбактериоза), а также для улучшения оттока желчи и панкреатического секрета показано применение микроклизмы и кишечных промываний по Ленскому минеральной водой, а в случаях противопоказания ее применения - микроклизм с настоем лекарственных трав.

б) Проводится санация полости рта, профилактика и лечение заболеваний зубов и парадонта.

Приведенный выше перечень возможного комплексного применения природных лечебных факторов в сочетании с другими методами терапии при правильном назначении позволяет значительно повысить эффективность санаторного этапа реабилитации. (Методики дифференцированной реабилитации отдельных синдромов см. приложение N 1).

в) для больных после операций по поводу удаления желчного пузыря и реконструктивных операций на желчных путях.

Все больные, перенесшие холецистоэктомию и реконструктивные операции на желчных путях, нуждаются в восстановительном лечении. Особенно это касается больных с явлениями послеоперационной астении, диспептическими и болевыми симптомами, с выраженными изменениями функционального состояния печени, поджелудочной железы, с сопутствующим гастритом, дуоденитом, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, колитом, а также нарушениями нейрогуморальной регуляции. Совокупность этих изменений, часть из которых может существовать и до операции, усугубляется под влиянием оперативного вмешательства - утраты желчного пузыря и концентрированной пузырной желчи.

Таким образом, согласно литературных данных (Выгоднер Е.Б., Кислина и др.) и опыта Центра реабилитации к ранним послеоперационным синдромам после холецистоэктомии относится:

- астенический синдром (81,6%)

- болевой (76,4%)

- диспептический (36,5%)

- колитический (39,5%)

Почти у 1/2 больных имеются следующие сопутствующие заболевания: грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, явления гастродуоденита, дискинезии, дуоденостаза.

Раннее (через 2-3 недели после операции) восстановительное лечение этих синдромов является профилактикой так называемого позднего "постхолецистоэктомического" синдрома и способствует более раннему восстановлению трудоспособности.

Терапия в условиях санаторного этапа реабилитации является комплексной, предусматривающей базисную терапию: лечебное питание, дифференцированный санаторно-курортный режим, внутреннее применение минеральной воды, а также общеукрепляющие процедуры (климато- и аэротерапию, ЛФК), бальнео-пеллоидотерапию, современные методы аппаратной физиотерапии и по показаниям медикаментозное лечение.

Особенности базисной терапии, назначенной на первом врачебном приеме в день поступления:

1. Лечебное питание (с учетом течения основного и сопутствующих заболеваний) чаще соответствует различным вариантам диеты N 5.

а) Больным с преобладанием клинической картины гепатита пищу обогащают липотропными факторами: творог, треска и судак, гречневая и овсяная каша, яичный белок, продукты из сои.

б) При наличии хронического панкреатита диета 5П (содержание белка 120-130, жира 40-50 г), исключаются продукты, усиливающие метеоризм (капуста, бобовые), жирные и консервированные блюда.

в) При дискинезии желчных путей для стимуляции процессов желчеотделения, при склонности к запорам, больным рекомендуется введение в рацион продуктов, содержащих соли магния, растительную клетчатку и витамины (фрукты, овощи, отрубной хлеб, гречневая крупа).

г) При хроническом энтероколите - высококалорийное питание, дробно с увеличением содержания белка, некоторым ограничением жира и легкоусвояемых углеводов и растительной клетчатки.

В период не резко выраженных обострений указанных заболеваний - диета N 5 с ограничением механических и химических раздражителей. Питание частое, дробное (каждые 2,5-3 часа) по заказной системе.

Все блюда готовятся только в отварном, паровом, реже тушеном виде. Количество соли 5 г. на весь день.

2. Режим двигательной активности (объединяет все элементы физической реабилитации и назначается дифференцированно на основе оценки общего состояния больного, толерантности к физической нагрузке). Первые дни (период адаптации) он щадящий, затем щадяще-тренирующий.

Комплекс физической реабилитации; УГГ, ЛФК (индивидуальная или малогрупповая), прогулки, дозированная ходьба, воздушные и солнечные ванны. Воздушные ванны в теплое время года (0,5-2 часа) каждый день. Солнечные ванны - с небольших доз (индивидуально) от 5 до 20 калорий.

Не сочетается в один день с грязелечением, а в день приема минеральных ванн, гидропатических и физиотерапевтических процедур допустимо предпочтительно в утренние часы и с интервалом в 2-3 часа до приема основных процедур. Дифференцированное (по специальным методикам) применение гимнастических и дыхательных упражнений способствует улучшению не только обменных процессов в организме, но и усилению оттока желчи, улучшению перистальтики кишок, устранению запоров, укреплению мышц брюшного пресса, общетонизирующему воздействию.

3. Питьевой курс минеральной воды Горная поляна способствует усилению выделения желчи из желчных путей, улучшает кровообращение в печени, улучшает физико-химический состав желчи, уменьшает воспалительный процесс в желчных путях, улучшает функциональное состояние других органов пищеварения (поджелудочная железа, 12-перстная кишка, желудок).

Время приема за 1 час. до еды выбрано в связи с тем, что наиболее значимое улучшение физико-химического состава желчи и желчегонный эффект происходит в конце первого, начале второго часа после приема минеральной воды. Количество минеральной воды по 3 мл на 1 кг, веса (150-200 мл) в теплом виде 40 С 3 раза в день. Теплая минеральная вода способствует также уменьшению спастических явлений, что имеет большое значение при лечении этой категории больных.

При сопутствующих колитах (сопровождающихся поносами) воду назначают по 1/4-1/2 стакана 1-2 раза в день температуры 40 С, при явлениях кишечного стаза допускается прием неподогретой минеральной воды.

Для улучшения оттока желчи (с целью промывания желчных протоков) применяются повторные дуоденальные зондирования с последующим введением через зонд до 50 мл минеральной воды или "тюбажи" без зонда 1-2 раза в неделю. При наличии застойных явлений в желчных ходах и нарушении деятельности кишечника применяются ректальные методы введения минеральной воды (после ректороманоскопии) микроклизмы, кишечные орошения по Ленскому. При противопоказаниях для применения минеральной воды применяются микроклизмы с настоем лечебных трав.

Комплексная, дифференцированная терапия с применением методов общего и местного воздействия назначается после периода адаптации (1-2 дня), в течение которого помимо базисной терапии, в порядке преемственности, проводится терапия (особенно медикаментозная) по назначению хирургического стационара.

Основой для назначения лечебного комплекса являются клинические проявления основного заболевания (т.е. доминирующие симптомы), состояние сердечно-сосудистой, нервной системы и внутренних половых органов (особенно у женщин).

Соблюдается принцип щажения, т.е. адекватный реактивности больного на назначаемый комплекс лечения.

На фоне базисной терапии после 1-2 дней адаптации восстановительное лечение дополняется одним из общих воздействий:

а) Минеральные (хлоридно-натриевые) ванны с минеральной водой Горная поляна (M-13 г/л).

Эти ванны хорошо переносятся больными, способствуют уменьшению явлений астении, улучшению сна, уменьшению раздражительности, свойственных больным в ранние сроки после холецистоэктомии, а также при неврологических проявлениях сопутствующего остеохондроза.

Методика применения ванн: температура 36-37°, продолжительность10-15 мин., ч/д N 8-10.

Они не показаны при сопутствующей гинекологической патологии с явлениями гиперэстрогении.

В этих случаях назначается электросон или "Лэнар"-терапия (центральная электроанестезия) по седативной методике.

При выраженной невротической симптоматике наряду с ваннами или гидропатическими процедурами (веерный, циркулярный душ) целесообразно назначение гальванического воротника по Щербаку или бромэлектрофореза по Вермелю, седативные препараты, особенно при проявлениях в клинической картине наряду с астенией симптомов дискинезии желчных путей.

б) Сухие углекислые ванны целесообразно назначать после холецистоэктомии больным с сопутствующим ожирением, гипертонической болезнью I-II стадии, ишемической болезнью сердца (не выше II функционального класса стенокардии). Благоприятное действие эти ванны оказывают на кровообращение печени, сердца, мозга за счет улучшения общей гемодинамики.

Таким образом, имеющиеся в Центре реабилитации природные минеральные ванны и искусственно приготовленные ванны различного химического состава действуют на больных перенесших холецистоэктомию однонаправленно, т.е. способствуют уменьшению или исчезновению клинических проявлений ранних послеоперационных синдромов, особенно астенического - улучшает функцию органов пищеварения и сердечно-сосудистой системы. Выбор ванны (как метода общего воздействия) диктуется общим состоянием больного имеющимися у него сопутствующими заболеваниями.

Ванны назначаются в чередовании с применением на область гепатобилиарной системы (местно и сегментарно-рефлекторно) имеющейся в Центре реабилитации лечебной грязи озера Эльтон, а при противопоказаниях к ее применению - одного из методов аппаратной физиотерапии.

Грязевые аппликации улучшают функциональное состояние гепато-билиарной системы, оказывают противовоспалительное и противоболевое действие, улучшают гемодинамику печени (особенно при выраженных нарушениях печеночного кровотока).

Методика лечения: аппликации лечебной грязи температуры 37-38 (митигированная - щадящая методика) на область печени и паравертебрально справа Тh6-10, продолжительность 10-15 мин., ч/д (в чередовании с ваннами).

При наличии гастродуоденита аппликация лечебной грязи захватывает и область эпигастрия, а при грыже пищеводного отверстия диафрагмы, вторичном рефлюкс-эзофагите - нижний отдел грудины и паравертебрально справа и слева Тh5-10.

По показанию применение аппликационного метода грязелечения больным с дискинезиями желчевыводящих путей и остаточными явлениями холангита. Этим больным (по строгим показаниям) назначается гальваногрязь на фоне антиспастических средств (платифилин, но-шпа) и желчегонных (никодин, берберин и др.) и улучшающих моторную функцию (церукал, мотилиум).

Для усиления оттока желчи и уменьшения застойных явлений в желчных ходах, устранения запоров назначаются тюбажи, лечебные микроклизмы или кишечные орошения (только после ректороманоскопии). При наличии противопоказаний для пеллоидотерапии (выраженная астенизация, гипотония, изменения со стороны сердечно-сосудистой системы и другие) возможно применение методов аппаратной физиотерапии: дециметровых волн (ДМВ), синусоидальных модулированных токов (СMT), переменного низкочастотного магнитного поля (ПеМП), ультразвука (УЗТ).

Центр реабилитации имеет значительный опыт по применению указанных физических факторов, свидетельствующий об эффективности их применения в комплексном лечении больных после холецистоэктомии.

Так,

а) ДМВ-терапия в отличие от других методов теплового воздействия, являясь высокочастотным, электромагнитным колебанием дециметрового диапазона, глубоко проникает в ткани, улучшая обменные процессы, способствует обратному развитию воспалительных процессов, улучшает физико-химический состав желчи, в особенности выделения желчных кислот, что характеризует усиление функции гепатоцитов. Улучшается также деятельность поджелудочной железы, желудка (при наличии их сопутствующей патологии).

Однако согласно литературным данным и наблюдениям Центра реабилитации положительный эффект достигается только при малой интенсивности воздействия (25 Вт), когда тепло образуется за счет осцилляторного компонента и не вызывает венозного стаза, что очень важно в ранние сроки после холецистоэктомии.

Методика воздействия: используется аппарат "Ранет". Прямоугольный излучатель размером 35х16 см располагается над областью проекции печени спереди с воздушным зазором 3-5 см, мощность воздействия 25 Вт., 10-12 мин., ч/д N 8-10 на курс.

б) Синусоидально-модулированные токи, обладая универсальным влиянием на сосудистый тонус и мембранную проницаемость, оказывают противоболевое действие, т.к. уменьшают отечность тканей и снижают литогенные свойства желчи.

Последнее достигается благодаря применяемой методике: т.е. использование II рода работы "посылки - паузы" в переменном режиме с частотой модуляций 50 Гц, глубина 50%, 8-10 мин., ч/д N 8-10 процедур на курс.

Методика может быть использована при болевых синдромах, при гипомоторной дискинезии, остаточных явлениях воспалительного процесса, желчной гипертензии.

в) Еще более "мягким" нетепловым действием обладает широко применяемое в Центре реабилитации низкочастотное переменное магнитное поле (ПеМП). При воздействии этого фактора на область печени отмечается улучшение микроциркуляции и трофики, внутриклеточной гемодинамики, улучшение химического состава желчи (повышение холестеринового коэффициента), улучшается функция поджелудочной железы и нейрогуморальная регуляция.

В Центре реабилитации применяется методика воздействия от аппарата "Полюс 1": цилиндрический индуктор располагается над областью передней поверхности печени, используется переменное магнитное поле синусоидальное в непрерывном режиме 50 Гц - 2 ступень интенсивности 10-15 мин., ч/д N 8-10.

Противопоказанием к применению является выраженная гипотония, наклонность к кровотечениям.

г) Применение ультразвука (в импульсном режиме) улучшает транскапиллярный обмен, оказывает спазмолитическое действие, улучшает кровообращение и является (в малых дозах) фактором стимуляции механизмов адаптации и трофики организма.

В Центре реабилитации применяется методика предложенная Центром реабилитации и физических методов лечения {профессор Выгоднер Е.Б., Ваткевич Д.Л). Воздействие от аппарата УЗТ-101 на область печени справа спереди и справа сзади на уровне Th6 - Th10 (паравертебрально в импульсном режиме), ч/д N 8-10 по следующей схеме:

N процедуры	На область печени		Паравертебрально		N процедуры	На область печени		Паравертебрально
N процедуры	интенсивность, ВТ	время. мин.	интенсивность, ВТ	время. мин.	N процедуры	интенсивность, ВТ	время. мин.	интенсивность, ВТ	время. мин.
1	0,2	3	0,2	3	6	0,7	5	0,4	5
2	0,4	5	0,4	5	7	0,7	6	0,4	5
3	0,4	5	0,4	5	8	0,7	7	0,4	5
4	0,4	6	0,4	5	9	0,7	8	0,4	5
5	0,4	6	0,4	5	10	0,7	10	0,4	5

Указанная методика в возрастающей дозировке обеспечивает переносимость, стимулирующее действие на функции печени (особенно желчеобразование и желчеотделение).

Таким образом, в Центре реабилитации имеется достаточное разнообразие методов аппаратной физиотерапии, обеспечивающих дифференцированное их применение в ранних стадиях после холецистоэктомии.

Из других методов показанных в комплексном восстановительном лечении больных после холецистоэктомии применяется:

1. Психотерапия (метод аутогенной тренировки).

2. Ручной массаж (классический, сегментарный).

Массаж назначают с учетом клинических особенностей течения процесса и сопутствующих заболеваний. Особенно благоприятно влияние массажа на воротниковую зону (с учетом типа нервной деятельности). Он назначается при гипертонической болезни, головных болях, невротических состояниях, бессоннице. При сопутствующем остеохондрозе - массаж спины.

Массаж эпигастральной области по щадящей методике, а при болевом синдроме в правом подреберье - массаж края правой реберной дуги (легкие приемы только поверхностного поглаживания и растирания) 5-7 минут. Заканчивают процедуру поглаживанием тех же областей. Курс 10 процедур, ч/д, в дни свободные от процедур. При одновременном назначении лечебных грязей и ванн - в день приема ванны как до, так и после ванны с интервалом не менее 1 часа. Массаж сочетается в один и тот же день с ЛФK, приемом минеральной воды.

При показаниях применяется подводный душ-массаж, турбулентный массаж верхних и нижних конечностей.

д) Медикаментозная терапия (в период адаптации - по назначению из хирургического стационара). В последующее время - строго по показаниям:

- спазмолитические препараты (противоболевые)

- заместительная терапия желчесодержащими препаратами (для коррекции нарушений в гепатопанкреодуоденальной системе). Это препараты желчи и желчных кислот, из которых наиболее физиологическим и активным является лиобил (курс 1,5-2 месяца) с перерывом 1 месяц.

Курс новокаина с атропином в виде микстуры перед едой. Курс 3-5 дней, с перерывом 10-14 дней.

Вещества, уменьшающие внутриполостное давление и улучшающие моторику (церукал, мотилиум - строго по показаниям). Холагогум - при функциональном расстройстве желчных протоков после удаления желчного пузыря - по 1 кап. во время или после еды х 3 раза в день, 5-8 дней.

II. Оценка течения заболевания - методы контроля.

В процессе лечения в отделении реабилитации строго оцениваются особенности течения болезни у каждого конкретного больного, что достигается:

а) систематическим выборочным наблюдением (кратность приемов 1-2-3 дня лечащим врачом, I раз в 5 дней зав. отделением, стоматолога, диетолога и др.);

б) лабораторно-диагностический контроль:

- клинический анализ крови и мочи,

- биохимический анализ крови по печеночно-панкреатическому профилю, исследование липидного и белкового обмена.

При показаниях рентгенологический, проктологический и эндоскопический контроль.

Заключительная оценка достигнутого эффекта осуществляется комплексно путем использования следующих градаций по оценке в динамике клинико-функциональных и лабораторных данных:

- значительное улучшение

- улучшение

- без перемен

- ухудшение.

Значительное улучшение - по наличию благоприятных и стабильных изменений в самочувствии и состоянии больных (исчезновение всех жалоб, отсутствие послеоперационных синдромов, полная компенсация функционального состояния других органов желудочно-кишечного тракта). Восстановление физической работоспособности (выполнение профессиональных обязанностей и бытовых нагрузок).

Вторая градация - улучшение - применяется при уменьшении всех и исчезновении отдельных клинико-функциональных признаков основного заболевания, значительном улучшении субъективного самочувствия больного.

Содержание понятия "без перемен" и "ухудшение" специальных пояснений не требует.

III. Оформление выписного эпикриза, рекомендации для поликлинического этапа реабилитации.

Дается обоснование проводимого комплекса лечения и полноте выполнения реабилитационных мероприятий, определением непосредственных результатов лечения и даются рекомендации по проведению реабилитации в условиях поликлиники.

II. В условиях специализированного гастроэнтерологического отделения Государственного учреждения "Санаторий "Ергенинский".

Государственное учреждение "Санаторий "Ергенинский" должен быть промежуточным звеном в системе медицинского обеспечения данного контингента больных в организации преемственности стационарного, санаторного и поликлинического этапов как единой системы медицинской и социально-трудовой реабилитации.

Предлагается программа реабилитации с учетом дифференцированной терапии в ранние сроки после операции на органах брюшной полости и особенностей механизма действия применяемых местных природных лечебных факторов, базисной терапии и нетрадиционных методов лечения.

I. Порядок отбора и направления больных в отделение реабилитации.

Медицинский отбор больных на долечивание в Государственное учреждение "Санаторий "Ергенинский" после операций по поводу панкреатита (панкреонекроза), язвенной болезни желудка, 12-перстной кишки, а также после удаления желчного пузыря осуществляется клинико-экспертной комиссией соответствующего лечебно-профилактического учреждения. На долечивание (реабилитацию) больные направляются непосредственно из стационара не ранее чем через 12-14 дней после операции, при удовлетворительном общем состоянии, зажившей послеоперационной ране, отсутствии послеоперационных осложнений, а также способные самостоятельно, без сопровождения медицинского персонала, общественным транспортом доехать до Государственного учреждения "Санаторий "Ергенинский".

Больные, перенесшие холецистэктомию с применением лапароскопической (эндоскопической) техники, по решениям врачебных комиссий могут быть направлены на долечивание (реабилитацию) в Государственное учреждение "Санаторий "Ергенинский" непосредственно из стационаров учреждений здравоохранения муниципального района или городского округа Волгоградской области ранее 12 дней после операции. При этом срок пребывания в Государственном учреждении "Санаторий "Ергенинский" таких больных составляет 18 дней.

На долечивание (реабилитацию) в специализированное гастроэнтерологическое отделение Государственного учреждения "Санаторий "Ергенинский" больные, после операции по поводу панкреатита (панкреонекроза) направляются непосредственно из стационара не ранее через 24 дня после операции, при удовлетворительном общем состоянии, зажившей операционной ране, отсутствии послеоперационных осложнений, а также способные самостоятельно, без сопровождения медицинского персонала, доехать до Государственного учреждения "Санаторий "Ергенинский" общественным транспортом.

II. Требования к оформлению санаторно-реабилитационной карты и этапного эпикриза.

Свое заключение комиссия вносит в строгом соответствии с показаниями и противопоказаниями к направлению в реабилитационное отделение Государственного учреждения "Санаторий "Ергенинский". Заключение в развернутом виде вносится в заполненную лечащим врачом санаторно-реабилитационную карту и этапный эпикриз, который выдается на руки больному. В эпикризе должны получить отражение:

Развернутый клинический диагноз (вид операции, особенности метода). Течение ближайшего послеоперационного периода. Уровень компенсации функционального состояния органов пищеварения в результате комплексного послеоперационного лечения (отразить его полноту), ультразвуковое исследование (УЗИ) печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы, ЭГДС, все данные клинико-функционального обследования. Наличие сопутствующих заболеваний (полностью диагноз) заключение узких специалистов (гинеколог, кардиолог, невропатолог и др.). Необходимо изложить рекомендации по особенностям лечения.

В эпикризе обязательно необходимо указать: ОАК, ОАМ, печеночные пробы, диастаза мочи, ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости, ЭГДС, консультация гинеколога (для женщин).

Одновременно после определения даты выезда и срока лечения (до 24 дней) выдается больничный лист на весь период пребывания в санаторно-реабилитационном отделении (включая и время проезда в санаторий и к месту жительства) с указанием режима "санаторный".

III. Комплекс восстановительных мероприятий на санаторном этапе долечивания (реабилитации):

I. Больные, перенесшие любые операции на желудке по поводу язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, а также после удаления желчного пузыря, после операции по поводу панкреонекроза, при выписке из хирургического стационара не могут считаться практически здоровыми, т.к. у них обнаруживается ряд общих расстройств организма, функциональные нарушения органов пищеварения, показателей нейрогуморальной регуляции и иммунологических процессов.

Этот контингент нуждается в проведении восстановительного лечения с применением природных лечебных факторов и ФТ методов, направленных на улучшение функциональной деятельности органов пищеварения и более быстрое восстановление трудоспособности.

В день поступления в санаторное отделение больной осматривается лечащим врачом и зав. отделением, подробно изучаются данные этапного эпикриза.

При первом врачебном осмотре назначается базисная терапия:

1. Лечебное питание.

Диета назначается строго дифференцированно в зависимости от характера и выраженности послеоперационных расстройств. Назначается диета N 1 с частым (5-6 разовое) питание с повышением до 120 гр. белка в день и ограничением до 240-300 гр. углеводов, жира до 80-90,0. Уменьшается количество пищи за один раз (не более 2 блюд и жидкости не более 1 стакана за один раз). Молоко в разбавленном виде. При сопутствующей патологии печени и поджелудочной железы вводятся липотропные факторы. При синдроме "малого желудка" - дробное питание (делится на 2 части - завтрак и обед).

При эрозивном гастродуодените, болевом синдроме на первые 5-8 дней диета I б с последующим переводом на диету N I, диета без механического щажения для больных после резекции желудка отмечается высоким содержанием белка (до 150 гр.), нормальным содержанием жира (100-110 гр.) и сложных углеводов, при резком ограничении простых, быстро всасывающихся углеводов (до 300 гр.).

При диарее, сочетании демпинг-синдрома с воспалительным изменением гастродуоденальной зоны - диета 4 механически щадящая. Исключаются также блюда и продукты, способные вызвать демпинг-синдром (сладкие, жидкие, молочные каши).

При послеоперационном гастрите с секреторной недостаточностью, колитами назначается диета N 2.

2. Режим двигательной активности

Режим двигательной активности - как план физической реабилитации (назначается на основе определения физической подготовленности по оценке общего состояния больного и толерантности к физическим нагрузкам). Дифференцированно назначается дозированная ходьба, как наиболее физиологический вид, нагрузки, прогулки, ходьба к питьевому источнику, на бальнеопроцедуры, утренняя гигиеническая гимнастика, легкие подвижные игры, методы аэротерапии, ЛФК.

Режим двигательной активности может быть щадящий, щадяще-тренирующий.

Щадящий режим двигательной активности назначается в первые 3-5 дней пребывания на долечивании, а также при демпинг-синдроме, гипогликемическом синдроме, диарее, гастростазе 2 и 3 степени, дефиците массы тела более 15%, наличии анемии, лейкопении, выраженных явлениях астеноневротического синдрома.

В этих случаях дозированная прогулка, протяженностью до I км, 1-2 раза в день.

Больным этого режима необходимо 8-10 часов относительного покоя, 3-4 часов движения, 1-2 часа дневного сна, 8-9 часов ночного сна.

Утренняя гигиеническая гимнастика по облегченному комплексу; лечебная гимнастика по специальной методике индивидуальным или малогрупповым методом с упражнениями на мелкие суставы, дыхательными с ограниченной нагрузкой на брюшной пресс.

При улучшении общего состояния указанных групп больных переводят на щадяще-тренирующий режим (кроме больных с дефицитом массы тела 15%).

При этом разрешаются прогулки протяженностью до 3 км 2-3 раза в день, солнечные и воздушные ванны, УГГ по расширенному комплексу или утренняя прогулка 30 минут, ЛФК в группе со средней нагрузкой, подвижные игры. Общее время в движении 5-7 часов, УГГ, ЛФК групповые занятия. Акцент делается на улучшение диафрагмального дыхания, в занятия включаются упражнения для укрепления мышц брюшного пресса. Используют упражнения на снарядах, тренажерах. Продолжительность занятий 20-25 минут.

3. Питьевой курс минеральной воды "Ергенинская":

Вид операции	Время приема (до еды)	Температура	Количество мин. воды на 1 прием, кратность приема
Резекция желудка	30-40 мин.	38°	с 1/4 стакана до 1/2 и 3/4 3 раза
Субтотальная резекция желудка	20 мин.	38°
Сочетание ваготомии с антрумэктомией	30-40 мин.	38°
Органосберегающие операции и СПВ (в случае сохранения гиперацидного состояния) и резекция желудка по Бильрот 1	за 50-60 мин. 50-60 мин.	38°	30-50 мл через 40 мин. после еды с 1/4 до 1/2 3 раза

ГАРАНТ:

По-видимому, в строке 5 графы 4 настоящей таблицы пропущена часть текста, вместо "1/4" следует читать "1/4 стакана"

Целевая установка - повлиять на общий обмен организма, уменьшить воспалительные явления слизистой оболочки желудка, улучшить секреторно-моторную функцию и трофику гастродуоденальной системы, оказать благотворное действие на другие звенья системы пищеварения, как правило вовлеченные в патологический процесс при этом заболевании. Минеральная вода "Ергенинская" улучшает функциональное состояние печени, способствует усилению процессов желчеобразования и желчевыделения, улучшению белкового, липидного обмена деятельности поджелудочной железы, моторной функции кишечника.

Методика питьевого курса минеральной воды "Ергенинская"

Вид операции	Время приема (до еды)	Температура	Количество мин. воды на 1 прием кратность приема
Панкреонекроз	За 30 мин. до еды	40°	1/2 стакана
Холецистэктомия	За 30 мин. до еды	40-45°	1/2 стакана
Гипомоторная дискинезия кишечника	За 15 мин. до еды	36°	1/2-1 стакан
Гастроптоз, дуоденостаз, биллиарная дискинезия по гипомоторному типу	За 30 мин. до еды	40-45°	1/2 стакана

При демпинг-синдроме в течение 1 недели мин. вода по 100 мл. при средней тяжести - 50 мл. (темп. 37-38°) за 30-40 мин. до еды в сочетании с заместительной ферментной терапией.

Прием воды у источника.

После 1-2 дней - периода адаптации на фоне базисной терапии и охранительного санаторного режима назначается строго индивидуализированное, патогенетические обоснованное комплексное лечение с включением процедур общего и местного действия (при необходимости применения медикаментозных препаратов).

Общие методы воздействия:

1. Хвойно-жемчужные ванны.

Способствуют понижению астении, восстановлению нарушенных процессов нейрогуморальной регуляции, улучшению функционального состояния желудка и печени. Они показаны (при удовлетворительном состоянии) больным, перенесшим резекцию желудка, оперированным по поводу неэффективности консервативного лечения или кровотечения, имеющим длительность язвенного анамнеза свыше 3 лет. Первые 1-2 ванны по 6-8 мин. с постепенным повышением до 10-15 мин. темп. 36-37° на курс 8-10.

При патологии - гидромассаж.

2. Электрофорез, 2% раствора гексония на эпигастральную область. Противопоказан при гипогликемическом синдроме, в связи с его влиянием на секрецию инсулина, а также больным с выраженной артериальной гипотонией.

3. Применение СМТ, улучшающих кровообращение и трофику тканей, оказывающих противоболевое и противовоспалительное действие.

4. При послеоперационном гастрите, постгастрорезекционном панкреатите, синдроме "малого желудка", болезненности самого послеоперационного рубца, при сочетании демпинг-синдрома с болевым синдромом - показано применение УЗ терапии на эпигастральную область.

5. Применение низкочастотного переменного магнитного поля (ПеМП), которое обладает анальгезирующим, противовоспалительным трофическим действием, улучшает кровообращение, усиливает торможение процесса в центральной нервной системе ускоряет процессы регенерации. Применение ПеМП способствует постепенному стиханию клинических проявлений заболевания улучшению моторной функции желудка и 12-перстной кишки.

В санатории лечение проводится от аппарата "Полюс-2" по методике: цилиндрический индуктор в области эпигастрия спереди. Применяется синусоидальная форма тока ПеМП в непрерывном режиме 50 Гц I ступень интенсивности магнитной индукции 6-12 мин., N 8-10. Большую эффективность дает применение ПеМП с последовательным фонофорезом пелана.

Противопоказана процедура при резкой гипотонии, наклонности к кровотечениям.

6. Широко применяется лазер на эпигастрии после ушивания язвенного дефекта по контактно-стабильной методике; длина волны 0,89, частота 80 Гц до 10.

Другие методы применяемые в комплексном восстановительном лечении:

7. Психотерапия.

8. Мониторная очистка кишечника (гидроколонотерапия)

9. Ручной массаж (классический, сегментарный)

Массаж эпигастральной области по щадящей методике, а при болевом синдроме в правом подреберье - массаж края правой реберной дуги (легкие приемы только поверхностного поглаживания и растирания 5-7 минут. Заканчивают процедуру поглаживанием тех же областей. Курс 10 процедур, ч/д, в дни свободные от процедур. При одновременном назначении лечебных грязей и ванн - в день приема ванны как до, так и после ванны с интервалом не менее I часа. Массаж сочетается в один и тот же день с ЛФК, приемом минеральной воды.

10. Подводный душ-массаж (турбулентный массаж верхних и нижних конечностей)

11. Проводится санация полости рта, профилактика и лечение заболеваний зубов и парадонта.

12. Озонотерапия.

13. Медикаментозная терапия (в период адаптации - по назначению из хирургического стационара). В последующее время - строго по показаниям:

- заместительная терапия: мезим-f, панкреатин, мезим-f 10000, креон 10000, панзинорм-f, линекс, хилак-f.

- прокинетики: мотилиум, мотилак, церукал.

- Н-2 блокаторы: квамател, фамотидин.

- гепатопротекторы: карсил, эссенциале, гепабене, фосфоглив, эссливер-f.

В процессе лечения в отделении долечивания (реабилитации) строго оцениваются особенности течения болезни у каждого конкретного больного, что достигается систематическим выборочным наблюдением (кратность приемов 1-2-3 дня лечащим врачом, I раз в 5 дней зав. отделением, стоматолога, диетолога и др.).

Заключительная оценка достигнутого эффекта осуществляется комплексно: путем использования следующих градаций:

- значительное улучшение

- улучшение

- без перемен

- ухудшение

По окончании лечения в отделении реабилитации оформляется выписной эпикриз, в котором отражаются особенности динамики течения заболевания за период наблюдения, а также субъективного состояния больного, дается обоснование проводимого комплекса лечения и полнота выполнения реабилитационных мероприятий, с определением непосредственных результатов лечения и даются рекомендации по проведению реабилитации в условиях поликлиники и дальнейшему образу жизни.

III. В условиях специализированного гастроэнтерологического отделения Учреждения "Санаторий "Дубовка".

Комплекс лечения основных и сопутствующих заболеваний обеспечивает предупреждение и лечение осложнений и сопутствующих заболеваний, профилактику, более эффективное улучшение клинического состояния больных и ранее их возвращение к труду.

Основанием для этого является патогенетическое влияние комплекса санаторного лечения на функциональное состояние органов пищеварения при применении в ранние сроки реабилитации.

I. Комплекс восстановительных мероприятий на санаторном этапе реабилитации

Больные, перенесшие любые операции на желудке по поводу язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, а также после удаления желчного пузыря, после операций по поводу панкреатита (панкреонекроза) при выписке из хирургического стационара не могут считаться практически здоровыми, т.к. у них обнаруживается ряд общих расстройств организма, функциональные нарушения органов пищеварения, показателей нейрогуморальной регуляции и иммунологических процессов.

В день поступления в санаторное отделение больной осматривается лечащим врачом и зав. отделением, подробно изучаются данные этапного эпикриза и, в случае необходимости уточнения диагноза, назначается дообследование. (Санаторий располагает методами клинико-биохимических, рентгенологических и копрологических исследований).

При первом врачебном осмотре назначается базисная терапия:

1. Лечебное питание

2. Режим двигательной активности

3. Питьевой курс минеральной воды "Дубовка" и "АкваБи"

I. Диета назначается строго дифференцированно в зависимости от характера и выраженности послеоперационных расстройств. Назначается диета N 1 с частым (5-6 разовое) питание с повышением до 120 гр. белка в день и ограничением до 240-300 гр. углеводов, жира до 80-90,0. Уменьшается количество пищи за один раз (не более 2 блюд и жидкости не более 1 стакана за один раз). Молоко в разбавленном виде. При сопутствующей патологии печени и поджелудочной железы вводятся липотропные факторы. При синдроме "малого желудка" - дробное питание (делится на 2 части - завтрак и обед).

При эрозивном гастродуодените, болевом синдроме на первые 5-8 дней диета I б с последующим переводом на диету N I.

Диета без механического щажения для больных после резекции желудка отмечается высоким содержанием белка (до 150 гр.), нормальным содержанием жира (100-110 гр.) и сложных углеводов, при резком ограничении простых, быстро всасывающихся углеводов (до 300 гр.).

При послеоперационном гастрите с секреторной недостаточностью, колитами назначается диета. N 2.

II. Режим двигательной активности - как план физической реабилитации (назначается на основе определения физической подготовленности по оценке общего состояния больного и толерантности к физическим нагрузкам). Дифференцированно назначается дозированная ходьба, как наиболее физиологический вид, нагрузки, прогулки, ходьба к питьевому источнику, на бальнеопроцедуры, утренняя гигиеническая гимнастика, легкие подвижные игры, методы аэротерапии, ЛФК.

Режим двигательной активности может быть щадящий, щадяще-тренирующий.

Щадящий режим двигательной активности назначается в первые 3-5 дней пребывания в санаторном отделении реабилитации, а также при демпинг-синдроме, гипогликемическом синдроме, диарее, гастростазе 2 и 3 степени, дефиците массы тела более 15%, наличии анемии, лейкопении, выраженных явлениях астеноневротического синдрома.

В этих случаях дозированная прогулка, протяженностью до I км, 1-2 раза в день.

III. Питьевой курс минеральной воды "Дубовка" и "АкваБи":

Вид операции	Время приема (до еды)	Температура	Количество мин. воды на 1 прием, кратность приема
Резекция желудка	30-40 мин.	38°	с 1/2 стакана до 2/3, 3 раза
Субтотальная резекция желудка	20 мин.	38°
Сочетание ваготомии с антрумэктомией	30-40 мин.	38°
Органосберегающие операции и СПВ (в случае сохранения гиперацидного состояния) и резекция желудка по Бильрот 1	за 50-60 мин.	38°	и 30-50 мл через 40 мин. после еды с 1/4 до 1/2 3 раза

ГАРАНТ:

По-видимому, в строке 5 графы 4 настоящей таблицы пропущена часть текста, вместо "1/4" следует читать "1/4 стакана"

Целевая установка - повлиять на общий обмен организма, уменьшить воспалительные явления слизистой оболочки желудка, улучшить секреторно-моторную функцию и трофику гастродуоденальной системы, оказать благотворное действие на другие звенья системы пищеварения, как правило вовлеченные в патологический процесс при этом заболевании. Минеральные воды "Дубовка" и "АкваБи" улучшают функциональное состояние печени, способствуют усилению процессов желчеобразования и желчевыделения, улучшению белкового, липидного обмена деятельности поджелудочной железы, моторной функции кишечника.

Методика питьевого курса минеральной воды "Дубовка" и "АкваБи":

Вид операции	Время приема (до еды)	Температура	Количество мин. воды на 1 прием, кратность приема
Холецистэктомия	за 30 мин. до еды	40-45°	1/2 стакана
Гипомоторная дискинезия кишечника	За 15 мин. до еды	36°	1/2 стакана - 1 стакан
Гастроптоз, дуоденостаз, биллиарная дискинезия по гипомоторному типу	за 30 мин. до еды	40-45°	1/2 стакана

Прием воды у источника.

После 1-2 дней - периода адаптации на фоне базисной терапии и охранительного санаторного режима назначается строго индивидуализированное, патогенетическое обоснованное комплексное лечение с включением процедур общего и местного действия (при необходимости применения медикаментозных препаратов).

Общие методы воздействия:

1. Хвойно-жемчужные ванны.

При патологии - гидромассаж.

2. Специально разработанная Центром реабилитации и физических методов лечения 1995 г. методика электросна - больным при астеническом синдроме и при нарушении эндокринной регуляции желудка.

Воздействие от аппарата" "Электросон 4" по лобно-сосцевидной методике частоте до 10 ГЦ, длительность процедуры 10-15 мин.

Помимо улучшения эндокринной регуляции желудка (по показателям гастрита в крови), отмечается стихание воспалительных явлений в желудке, области анастомоза, кардии, луковице 12-ти перстной кишки, улучшается гемодинамика печени.

При наличии у больных хронических воспалительных и спаечных процессов в брюшной полости пелоидотерапия проводится по щадящей методике:

а) гальваногрязи;

б) грязевой электрофорез,

при силе тока 15-20 МА температуры 38-40° 10-20 минут, N 8-10 процедур. Указанные процедуры наряду с лечебным действием грязи оказывают тормозящее влияние на рецепторный аппарат, центральную и вегетативную нервную систему.

Больным страдающим демпинг-синдромом, астеноневротическим синдромом показано применение методов ФТ, понижающих возбудимость нервной системы, повышающих порог чувствительности рецепторов, вегетативных ганглиев и ЦНС:

а) электрофорез, 2% раствора гексония на эпигастральную область. Противопоказан при гипогликемическом синдроме, в связи с его влиянием на секрецию инсулина, а также больным с выраженной артериальной гипотонией.

б) Применение СМТ, улучшающих кровообращение и трофику тканей, оказывающих противоболевое и противовоспалительное действие.

3. При послеоперационном гастрите, постгастрорезекционном панкреатите, синдроме "малого желудка", болезненности самого послеоперационного рубца, при сочетании демпинг-синдрома с болевым синдромом - показано применение УЗ терапии на эпигастральную область.

4. Применение низкочастотного переменного магнитного поля (ПеМП), которое обладает анальгезирующим, противовоспалительным трофическим действием, улучшает кровообращение, усиливает торможение процесса в центральной нервной системе ускоряет процессы регенерации. Применение ПеМП способствует постепенному стиханию клинических проявлений заболевания улучшению моторной функции желудка и 12-перстной кишки.

Противопоказана процедура при резкой гипотонии, наклонности к кровотечениям.

5. Широко применяется лазер на эпигастрии после ушивания язвенного дефекта по контактно-стабильной методике; длина волны 0,89, частота 80 Гц до 10.

Другие методы применяемые в комплексном восстановительном лечении:

- Психотерапия.

- Мониторная очистка кишечника (гидроколонотерапия)

- Ручной массаж (классический, сегментарный)

Массаж эпигастральной области по щадящей методике, а при болевом синдроме в правом подреберье - массаж края правой реберной дуги (легкие приемы только поверхностного поглаживания и растирания 5-7 минут). Заканчивают процедуру поглаживанием тех же областей. Курс 10 процедур, ч/д, в дни свободные от процедур. При одновременном назначении лечебных грязей и ванн - в день приема ванны как до, так и после ванны с интервалом не менее I часа. Массаж сочетается в один и тот же день с ЛФК, приемом минеральной воды.

- Подводный душ-массаж (турбулентный массаж верхних и нижних конечностей)

- Применение мин. воды "Дубовка" для других процедур:

а) промывание желудка (при выраженном желудочном стазе (особенно после ПВТ) на курс 6-8 промываний через 2-3 дня. В дневные часы показан циркулярный и веерный души, или душ-массаж по специальной методике;

б) зондовый тюбаж по Витебскому минеральной водой (при дуоденостазе, дуоденогастральном рефлюксе) - 2-4 промывания, 2 раза в неделю;

в) при сопутствующей патологии толстой кишки (синдром раздраженной кишки, дистальные колиты с изменением моторики, компенсированные формы дисбактериоза), показано применение микроклизм и кишечных промываний минеральной водой "Дубовка", а в случаях противопоказания ее применения - микроклизмы и кишечные орошения настоем лекарственных трав и лекарственных препаратов.

В санатории разработаны рецепты в соответствии с моторной и анатомо-морфологической функцией кишечника.

г) Проводится санация полости рта, профилактика и лечение заболеваний зубов и парадонта.

6. Медикаментозная терапия (в период адаптации - по назначению из хирургического стационара). В последующее время - строго по показаниям:

- заместительная терапия;

- прокинетики;

- Н-2 блокаторы;

- желчегонные;

- гепатопротекторы;

б) лабораторно-диагностический контроль;

- клинический анализ крови и мочи,

- динамика пищеварения (по данным копрограм).

При показаниях рентгенологический, проктологический и эндокринологический контроль, УЗИ-контроль.

Заключительная оценка достигнутого эффекта осуществляется комплексно: путем использования следующих градаций по оценке в динамике клинико-функциональных и лабораторных данных:

- значительное улучшение;

- улучшение;

- без перемен;

- ухудшение.

По окончании лечения в отделении реабилитации оформляется выписной эпикриз, в котором отражаются особенности динамики течения заболевания за период наблюдения на основе анализа клинических, лабораторных и инструментальных данных, а также субъективного состояния больного, дается обоснование проводимого комплекса лечения и полнота выполнения реабилитационных мероприятий, с определением непосредственных результатов лечения и даются рекомендации по проведению реабилитации в условиях поликлиники и дальнейшему образу жизни.

<< Приложение 15. Программа долечивания (реабилитации) больных с сахарным диабетом в условиях специализированных эндокринологических отделений...		Приложение 17. >> Программа долечивания (реабилитации) беременных женщин групп риска в условиях специализированных отделений санаторно-курортных...
	Содержание Приказ Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области от 30 августа 2010 г. N 1701 "Об организации долечивания...

ГАРАНТ:

ГАРАНТ:

ГАРАНТ:

ГАРАНТ:

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас