Приложение 47

Приложение 47
к приказу Комитета по здравоохранению
от 06.08.2010 N 1539

                                             В Комитет по здравоохранению

                                      Администрации Волгоградской области

                                            Полное наименование заявителя

Исх. N __________________

от "__" _________ 20__ г.

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

   о выдаче выписки из реестра лицензий на осуществление деятельности,

    связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ,

         внесенных в Список I в соответствии с Федеральным законом

           "О наркотических средствах и психотропных веществах"

_________________________________________________________________________

                     (полное наименование лицензиата)

_________________________________________________________________________

                      (место нахождения лицензиата)

_________________________________________________________________________

просим выдать выписку из реестра лицензий.

Руководитель организации заявителя  __________   ________________________

                                     (подпись)            (ФИО)

М.П.

_____________________________

* Заявитель прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий оплату 100 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи 14 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".