Приложение N 13. Акт проверки органом государственного контроля (надзора), органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение N 13

к приказу Комитета по здравоохранению

от 06.08.10 г. N 1539

__________________________                       "__" ___________ 20__ г.

 (место составления акта)                            дата составления

                                                 ________________________

                                                 (время составления акта)

                              АКТ ПРОВЕРКИ,

   органом государственного контроля (надзора), органом муниципального

      контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя

                              N _________

"__" ___________ 20__ г. по адресу: _____________________________________

                                         (место проведения проверки)

На основании: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени,

 отчества (в случае, если имеется), должность руководителя, заместителя

    руководителя органа государственного контроля (надзора), органа

 муниципального контроля, издавшего распоряжение или приказ о проведении

                                проверки)

была проведена проверка в отношении:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (в случае,

           если имеется), индивидуального предпринимателя)

Продолжительность проверки: _____________________________________________

                                            (дней/часов)

Акт составлен: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование органа государственного контроля (надзора) или органа

                        муниципального контроля)

С   копией   распоряжения/приказа  о  проведении   проверки   ознакомлен:

(заполняется при проведении выездной проверки)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), подпись, дата, время)

Дата   и   номер  решения  прокурора  (его  заместителя)  о  согласовании

проведения проверки:

_________________________________________________________________________

  (заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами

                             прокуратуры)

Лицо(а), проводившее(ие) проверку: ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность должностного

 лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку, в случае привлечения

   к участию к# проверке экспертов, экспертных организаций указываются

 фамилии, имена, отчества (в случае, если имеются), должности экспертов

    и/или наименование экспертных организаций с указанием реквизитов

   свидетельства об аккредитации и наименования органа по аккредитации,

                        выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя,

      иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного

     представителя юридического лица, уполномоченного представителя

     индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя

    саморегулируемой организации (в случае проведения проверки члена

     саморегулируемой организации), присутствовавших при проведении

                      мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

     выявлены   нарушения   обязательных   требований   или   требований,

установленных  муниципальными  правовыми  актами   (с указанием положений

(нормативных) правовых актов):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

     - выявлены несоответствия сведений,  содержащихся  в  уведомлении  о

начале осуществления отдельных видов  предпринимательской   деятельности,

обязательным  требованиям  (с  указанием положений (нормативных) правовых

актов):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     - выявлены факты  невыполнения предписаний органов  государственного

контроля   (надзора),   органов   муниципального   контроля  (с указанием

реквизитов выданных предписаний):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     - нарушений не выявлено

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Запись   в  Журнал  учета  проверок  юридического  лица,  индивидуального

предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),

органами  муниципального  контроля  внесена  (заполняется  при проведении

выездной проверки):

_________________________________  ______________________________________

подпись проверяющего               подпись уполномоченного представителя

                                     юридического лица, индивидуального

                                    предпринимателя, его уполномоченного

                                               представителя

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя,

проводимых   органами   государственного  контроля  (надзора),   органами

муниципального  контроля отсутствует (заполняется при проведении выездной

проверки):

_________________________________  ______________________________________

подпись проверяющего               подпись уполномоченного представителя

                                     юридического лица, индивидуального

                                    предпринимателя, его уполномоченного

                                               представителя

Прилагаемые документы: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

С   актом  проверки  ознакомлен(а),  копию  акта  со  всеми  приложениями

получил(а):

                       __________________________________________________

                       __________________________________________________

                       __________________________________________________

                       __________________________________________________

                       __________________________________________________

                       __________________________________________________

                       __________________________________________________

                       __________________________________________________

                       __________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется),

                           должность руководителя, иного должностного

                             лица или уполномоченного представителя

                               юридического лица, индивидуального

                              предпринимателя, его уполномоченного

                                        представителя)

                                        "__" ________ 20__ г. ___________

                                                               (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ________________________

                                                 (подпись уполномоченного

                                                  должностного лица (лиц)

                                                   проводивших проверку)