Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приказом Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области от 29 октября 2010 г. N 2099 настоящее приложение изложено в новой редакции
Приложение N 27
к приказу Комитета по здравоохранению
от 06.08.10 г. N 1539
(с изменениями от 29 октября 2010 г.)
Регистрационный номер: _______________________________ от _______________
(заполняется лицензирующим органом)
В КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ
АДМИНИСТРАЦИИ ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица)
* О предоставлении лицензии на деятельность, связанную с оборотом
психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным
законом от 08.01.1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных
веществах"
* осуществляемой в части:
Разработки |
|
Хранения |
|
Распределения |
|
Производства |
|
Перевозок |
|
Приобретения |
|
Изготовления |
|
Отпуска |
|
Использования |
|
Переработки |
|
Реализации |
|
Уничтожения |
|
Заявитель
1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица |
|
2. | Сокращенное наименование* (если имеется). | |
3. | Фирменное наименование* | |
4. | Место нахождения юридического лица; (с указанием почтового индекса). |
|
5. | Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового индекса). |
|
6. | Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса). |
|
7. | Основной государственный регистрационный номер | |
8. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц |
Выдан __________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________________ Бланк: серия _______ N _________ |
9. | Идентификационный номер налогоплательщика | |
10. | Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе |
Выдан __________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________________ Бланк: серия _______ N _________ |
11. | Наименование, код подразделения, адрес, налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) |
Наименование ___________________ Код подразделения ______________ Адрес налоговой инспекции ______ |
12. | Контактный телефон, факс | |
13. | Адрес электронной почты (при наличии) |
* Нужное указать.
в лице ____________________________________________________________,
Ф.И.О., должность руководителя юридического лица
действующего на основании ______________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить лицензию на деятельность, связанную с оборотом
психотропных веществ, внесенных в Список III.
"__" ________ 20__ г. Руководитель организации-заявителя ________________
Ф.И.О., подпись
М.П.
ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ
Настоящим удостоверяется, что представитель ____________, соискателя
Ф.И.О.
лицензии (лицензиата) ___________________________________________________
наименование соискателя лицензии (лицензиата)
представил, а лицензирующий орган _______________________________________
наименование лицензирующего органа
_________________________________________________________________________
принял "__" __________ 20__ г. за N _________ нижеследующие документы для
предоставления лицензии на осуществление деятельности, связанной с
оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с
Федеральным законом от 08.01.1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и
психотропных веществах".
N п/п |
Наименование документа |
Кол-во листов |
1. |
Заявление |
|
2. |
Копии учредительных документов |
|
3. |
Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования помещений, для осуществления деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ |
|
4. |
Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования, для осуществления деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ |
|
5. |
Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины, с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа |
|
6. |
Копия сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую профессиональную подготовку руководителя юридического лица или руководителя соответствующего подразделения юридического лица |
|
7. |
Копии документов об образовании лиц, осуществляющих деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, а также о квалификации фармацевтических и медицинских работников |
|
8. |
Копии справок, выданных учреждениями государственной или муниципальной системы здравоохранения, об отсутствии у работников заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом, а также об отсутствии среди указанных работников лиц, признанных непригодными к осуществлению отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источниками повышенной опасности |
|
9. |
Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в силу своих служебных обязанностей получат доступ непосредственно к наркотическим средствам и психотропным веществам, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств и психотропных веществ, в том числе совершенное вне пределов Российской Федерации, а равно о том, что указанным работникам не предъявлено обвинение в совершении преступлений, связанных с незаконным оборотом наркотических средств и психотропных веществ |
|
10. |
Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии установленным требованиям объектов и помещений, в которых осуществляется деятельность, связанная с оборотом наркотических средств и психотропных веществ |
|
11. |
Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование |
|
Копии документов, не засвидетельствованные в нотариальном порядке,
представляются с предъявлением оригинала.
Документы сдал: Документы принял:
____________________________________ ___________________________________
____________________________________ ___________________________________
____________________________________ ___________________________________
М.П. ФИО, должность, подпись М.П. ФИО, должность, подпись
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.