Приложение N 24. Выписка из приказа Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области

Приложение N 24

к приказу Комитета по здравоохранению

от 06.08.10 г. N 1539

Штамп лицензирующего органа

ИФНС/лицензиату

Выписка из приказа Комитета

по здравоохранению Администрации

Волгоградской области

от _______________ N ___________

     В соответствии со ст. 6, 13  Федерального  закона  от  08.08.2001 г.

N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",  Постановлением

Правительства  Российской Федерации от 22.01.2007 г. N 30 "Об утверждении

Положения    о  лицензировании  медицинской  деятельности"/Постановлением

Правительства Российской Федерации от 06.07.2006 г. N 416 "Об утверждении

Положений о лицензировании фармацевтической  деятельности"/Постановлением

Правительства   Российской   Федерации   от    04.11.2006 г.   N 648   "О

лицензировании деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и

психотропных   веществ",   Положением   о   Комитете   по здравоохранению

Администрации  Волгоградской  области,  утвержденным Постановлением Главы

Администрации Волгоградской области от 09.12.1999 г. N 863,

1. На основании заявления _______________________________________________

                          (наименование юридического лица/индивидуального

                                          предпринимателя)

от ________ N ____ досрочно прекратить действие лицензии на осуществление

медицинской/фармацевтической  деятельности/деятельности,   связанной    с

оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список

II/Список III N _____ сроком действия с ______ по ______, предоставленную

_________________________________________________________________________

                     наименование лицензирующего органа

наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя __________

юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: _____________________________

ИНН _____________________________________________________________________

ОГРН/ОГРНИП _____________________________________________________________

адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности: _____________

_________________________________________________________________________

     Выписка верна

Заместитель председателя

Комитета по здравоохранению

Администрации Волгоградской

области                                                       Е.Г. Ковова

Исполнитель (ФИО, должность, телефон)