Приложение N 2. Заявление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность

Приложение N 2

к приказу Комитета по здравоохранению

от 06.08.10 г. N 1539

Регистрационный номер: __________________________

                       (заполняется лицензирующим

                                органом)

                                                    В КОМИТЕТ

                                                    ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

                                                    АДМИНИСТРАЦИИ

                                                    ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

       (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

          О предоставлении лицензии на медицинскую деятельность

1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование
4.	Место нахождения юридического лица; место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5. 6. 7. 8.	Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии, адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)
	Основной государственный регистрационный номер и государственный регистрационный номер (для юридического лица)
	Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя)
	Идентификационный номер налогоплательщика
9. 10.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан ________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи __________________ Бланк: серия _________________ N ____________________________
	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	Код подразделения ____________ Адрес налоговой инспекции ____ ______________________________
	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан ________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи __________________ Бланк: серия _________________ N ____________________________
11.	Контактный телефон, факс
12.	Адрес электронной почты (при наличии)

в лице _________________________________________________________________,

              (ФИО, должность руководителя юридического лица или

                      индивидуального предпринимателя)

действующего на основании ______________________________________________,

                              (документ, подтверждающий полномочия)

просит предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности

Достоверность представленных документов подтверждаю

Руководитель организации-заявителя,

индивидуальный предприниматель       _____________________  _____________

                                              ФИО              подпись

                                 М.П.

"__" ________ 20__ г.