Приложение N 3. Протокол заседания лицензионной комиссии Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области (заполняется по каждому соискателю лицензии отдельно)

Приложение N 3

к приказу Комитета по здравоохранению

от 06.07.10 г. N 1309

Протокол
заседания лицензионной комиссии Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области (заполняется по каждому соискателю лицензии отдельно)

от "__" _________ 20__ г.

N */**

Повестка дня: _______________________________________________________________________

Соискатель лицензии/лицензиат
	наименование юридического лица (ФИО индивидуального предпринимателя)

____________________________________________________________________ _______________

Юридический адрес соискателя лицензии/лицензиата ____________________________________

____________________________________________________________________ _______________

Адрес (адреса) мест осуществления деятельности: ______________________________________

Виды работ (услуг), заявляемые соискателем лицензии/лицензиатом (приложение N 1)

Документы соискателя лицензии/лицензиата представил(а) (ФИО, должность эксперта) ________

Вопросы, предложения, замечания членов комиссии к соискателю лицензии/лицензиату и ответы соискателя лицензии/лицензиата ______________________________________________________________

Голосование:

N п/п	Члены комиссии (ФИО)	Результаты голосования			Подпись
		предоставить	отказать	воздержался

Решение:

Рекомендовать руководителю лицензирующего органа предоставить/отказать в предоставлении лицензию(и) на медицинскую деятельность;

другое

Председатель:

Секретарь:

_____________________________

* N п/п заседания лицензионной комиссии в текущем году

** N дела (Рег. N) - по журналу приема документов