Приложение 2

Приложение 2
к постановлению Главы Администрации
Волгоградской области
от 31 марта 2011 г. N 285

"Приложение

к Положению о комиссии на соискание
премий Волгоградской области в сфере
науки и техники

ЗАЯВКА
на участие в конкурсе на соискание премий Волгоградской области в сфере науки и техники

1. Сведения о работе, представленной на соискание премий Волгоградской области в сфере науки и техники

1.1. Наименование работы.

1.2. Полное наименование учреждения, представляющего работу, с указанием ОГРН.

1.3. Краткая аннотация содержания работы (объемом не более одной машинописной страницы).

1.4. Основные публикации, касающиеся достигнутых результатов работы.

1.5. Научный и практический задел по теме исследования (реализованные и внедренные результаты разработок, выполненных под руководством руководителя проекта за последние 5 лет (перечень), участие в течение последних 3 лет в исследованиях и разработках в рамках отечественных и (или) международных научных и (или) научно-технических программ различного уровня, и (или) по грантам отечественных и международных фондов и (или) организаций (указать тип и названия программ, шифры (номера) грантов фондов, степень участия - руководитель, исполнитель), наличие авторских свидетельств, патентов, макетов, опытных образцов, участие в конкурсах, выставках).

1.6. Основные научные и (или) научно-технические результаты (указать, что было разработано, получено в результате выполнения проекта - новые виды материалов, продуктов, технологий, процессов, устройств, методик, патентов и так далее).

1.7. Область прикладного применения научных исследований с указанием отраслей народного хозяйства и конкретных предприятий Волгоградской области, в которых нашли применение результаты исследования. Реализация научного исследования в конкретном товаре, технологии, услуге.

1.8. Полученные от предприятий Волгоградской области отзывы и рекомендации об актуальности, значимости и возможности внедрения результатов исследования в работе предприятий Волгоградской области с приложением копий отзывов.

1.9. Соответствие работы списку приоритетных направлений развития науки, технологий и техники Российской Федерации или перечню критических технологий Российской Федерации, с указанием конкретных направлений и технологий.

2. Сведения об авторе работы

2.1. Фамилия, имя, отчество (полностью).

2.2. Дата рождения (цифрами - число, месяц, год).

2.3. Данные паспорта (серия, номер, кем и когда выдан).

2.4. Почтовый адрес с указанием почтового индекса.

2.5. Номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования (при наличии).

2.6. ИНН.

2.7. Место работы и занимаемая должность, место учебы.

2.8. Образование (реквизиты документа об образовании).

2.9. Ученая степень и ученое звание (реквизиты документа о присуждении ученой степени, присвоении ученого звания) (при наличии).

Автор (руководитель авторского коллектива)
	(подпись)		(инициалы, фамилия)
Руководитель учреждения, представившего работу
	(подпись)		(инициалы, фамилия)
М.П.

(дата)"

Заместитель Главы Администрации Волгоградской области - управляющий делами Администрации Волгоградской области

О.Н. Демченко